西综病例题
西综病例题是考试中的重点和难点，也是性价比极高的题型，在A1型题（小病例题）、A2型题（大病例题）中均有考查。
解答病例题有许多技巧，天天师兄这里先谈及其中一个问题——解题逻辑和步骤。冲刺阶段我们还要诸多技巧，但希望同学们在前期不要追求技巧，应该踏踏实实的复习，后续才能飞得更高！
我们来看一道年的考研真题
男性，46岁。两个月来渐进性乏力，活动后呼吸困难。2周来上感后不能平卧，下肢水肿。既往有肺结核病史，吸烟25年。查体：T37.8、H、R18、血压95/85mmHg。半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，脉搏随呼吸强弱不等，肝肋下2cm，下肢凹陷性水肿（++）。最有可能的诊断：
A.扩张型心肌病
B.急性心肌炎
C.心包积液
D.心力衰竭
我们先来讲本题的解题思路：1.上感后——解题很重要的切入点之一，可优先考虑题目中的急性心肌炎、心包炎（可致心包积液）。2.心界向两侧扩大——解题很重要的切入点之一，我们可以把答案优先锁定在心包积液。将心包积液代入到题目中进行验证：1.心包积液压迫气道，随着积液量越来越多，则气道的压迫越来越重，相应的呼吸困难就越来越重；活动会增加心脏的负荷，符合“渐进性活动后呼吸困难”。2.心包积液来自于心包炎，可有上感史，符合“上感后怎么怎么样了”。3.心包积液主要是影响右心房的舒张，因此表现为一系列体循环回流障碍的表现，符合“下肢水肿、颈静脉怒张、肝大”的表现。4.心包积液由于影响右心房的舒张功能，将导致回心血量减少，患者前负荷减少，则搏出量减低，血压减低（尤其是收缩压减低），符合患者“BP95/85mmHg”。5.心包积液由于回心血量减少，在吸气时肺静脉扩张后回心血量会更少，则出现吸气时脉搏减弱甚至消失、呼气时又恢复的吸停脉（奇脉），符合“脉搏随呼吸强弱不等”。6.心包积液是体循环回流障碍的表现，符合“双肺未闻及干湿啰音”。比较其余各选项以便更加确定答案：1.扩张型心肌病的表现主要是心衰尤其是左心衰的表现，而本题并没有左心衰的表现，左心衰是一定会有肺静脉回流障碍而出现的肺淤血、肺水肿的，不符合“双肺未闻及干湿啰音”。2.急性心肌炎患者不会出现心界向两侧扩大，常有胸痛胸闷、心律失常和左心功能不全的表现，本题除了一个上感史以外，就没有一点像急性心肌炎的，显然不选。综上，本题选C.心包积液。以上介绍了天天师兄的病例题标准解题步骤：1.根据已知信息快速锁定疾病：（1）本题可以从“上感史”切入，优先考虑心包积液、急性心肌炎。（2）本题可以从“心界向两侧扩大”切入，优先考虑心包积液、扩张型心肌病、心力衰竭。（3）本题可以从“双肺阴性”切入，优先考虑心包积液、急性心肌炎。2.将推断的疾病代入题目中进行验证：验证的目的就是一个“可能可能最可能”的解题逻辑，本题验证中提到的一系列症状都在提示我们“可能可能最可能”是心包积液，它“代入题干没毛病”。千万不要嫌弃这个步骤，这个步骤在平时复习时，可以帮助我们检验自己的知识点是否有掌握、通过这个方法逐一排查自己的盲区，而在考试中这个步骤能确保答案正确，特别是对于一些难题。3.比较其余各选项以便更加确定答案：最后一个排除各选项也帮我们再次把关，所用的逻辑是“不像不像不太像”，这样有一个疾病是“可能可能最可能”是它，有其它疾病是“不像不像不太像”它，你就不可能会做错了。我们再来看一道年的考研真题
男性，46岁，发热伴咳嗽、咳痰3天，右侧胸痛2天，既往“关节炎”病史，查体：T38.7度，右下肺呼吸音减低，可闻及少许湿啰音，胸片提示右侧胸腔积液，胸水示：白细胞×10的6次方/L，单核10%，PH6.9，LDHU/L，ADA90U/L。胸腔积液最可能是：
A.结核性胸膜炎
B.肺癌
C.类风湿关节炎
D.脓胸
按照天天师兄讲的标准解题步骤来：1.根据核心的已知信息快速推断可能的疾病：ADA大于45，首先考虑结核。2.将推断的疾病代入题目中进行验证：（1）病程只有3天，“不太像”结核。（2）T38.7度为中热，结核多为低热，可以为中热甚至高热。（3）单核10%，“不太像”结核，而且非常非常不像结核。（4）LDH＞，结核LDH一般＞。（5）发热、胸痛、右下肺湿罗音（渗出）、胸水白细胞高（渗出液），这些结核可以有，但完全没有结核的特异性，一个肺部炎症都可以有。所以做到这里，我们基本认为结核“不像不像不太像”。而这道题是当年年的一道难题，错误率极高，很容易错选结核，为什么呢？因为在此之前的历年真题，凡是ADA＞45，全是选的结核，因大家会不自觉的将“ADA＞45”作为结核的诊断公式。我们再回到本题，急性起病，中热，白细胞可不是一般的高哦（渗出液是＞×10的6次方/L，而本题已经达到10的9次方数量级了），关键是白细胞这么高却以多核细胞为主，所以考虑为脓胸。脓胸的LDH＞，脓胸依然可以出现ADA＞45。这里插入一个题外话，你可能会说，教材有原话：pH＜7仅见于脓胸和食管破裂，然后得出一个结论“就是没看教材所以没考好”。你得出这样的结论非常正常，因为你才第一次考研，我不正面回答你，我陈述三个事实：（1）现在你知道pH＜7仅见于脓胸、食管破裂，是因为年考了这道题，那么这道题的这个知识点以后就会拿来直接讲解，讲完了知识点还直接拿这道题作为例题讲解，你会觉得这道题非常简单。（2）可是问题来了，在这一年的考试之前，ADA＞45就选结核的呼声很高，pH＜7仅见于脓胸却无人提及。做个类比，同学们做英语阅读理解时可能会听到一种声音——“你看我单词都不需要背、我看到这个选项就知道定位到这里”，可是你是否想过，他之所以能定位到这里，是因为他知道了这道题的答案。（3）最后我们回到教材。这个问题是一个本质和形式的问题，看教材不等于就是捧着教材看，听课和看讲义（不一定是天天师兄的课程）也是在看教材。在这里，天天师兄给大家看教材的建议：首先，基础不好、时间又明显不充足的同学，不推荐看教材。其次，听课和看讲义也是看教材，建议在听课和看讲义之后再看教材，效果会更佳，可以起到巩固和升华作用。最后，如果你已经跟了一个课程（不一定是天天师兄的课程），就应该是课程+教材、而不是课程+课程，因为不同的老师有不同的教学思路和方法，讲义的编写也是百花齐放，你不一定能适合不同的思维，这时候其实全程跟好一个课程+教材，会比到处跟不同老师的课程效果好，也能节省出大家许多时间精力。我们再来看一道年的考研真题
男性，53岁，1个月来活动后气短、心悸，自觉体力明显下降。偶有夜间憋醒，坐起休息后可缓解。有高血压病史1年，最高血压达/90mmHg，吸烟25年，查体：P88次/分，BP/80mmHg，平卧位，颈静脉充盈，双肺间可闻及湿啰音。心界向两侧扩大，心率次/分，心律不整，心音强弱不等，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下可及，下肢水肿（土），首先可排除的疾病是：
A.风湿性心瓣膜病
B.扩张型心肌病
C.冠心病
D.心包积液
还记得刚才做的心包积液那道题吗？那道题“双肺未闻及干湿啰音”，是那道题很重要的一个切入点和鉴别点，因为双肺没有闻及干湿啰音，说明不是左心的问题，答案选到心包积液就很明了，那么我们看看这道题，它说“双肺可闻及湿罗音”。好了，心包积液应该是“双肺未闻及湿罗音”，现在“双肺可闻及湿罗音”，所以据此排除心包积液，本题就是问首先可排除的疾病，那么就排除心包积液。同学们，你发现犯了什么错误吗？第一个错误——解题的“逻辑”不对。病例题逻辑是“可能可能最可能”、“不像不像不太像”，而不是“一定一定就是他”、“不是不是不是他”。双肺可闻及湿罗音对于心包积液来说是“不像不像不太像”，而你直接排除了心包积液，就是把它当做了“不是不是不是他”，犯了解题逻辑的问题。那如何解题呢，就还是回到了之前讲ADA＞45的问题——病例题解题步骤不能少！我们现在按照步骤解题：（1）根据核心的已知信息快速推断可能的疾病，因为本题问的是“首先可排除的是”，而不是以前那种“最可能的诊断是”这种提问方式，因此第一个步骤就可以跳过了，直接进入到鉴别诊断。（2）我们开始一一鉴别：性别“男”，风湿病“不太像”。注意不是说风湿病不能是男性，现在你的逻辑是“不像不像不太像”、而不是“不是不是不是他”。活动后气短、夜间憋醒、坐起缓解要先考虑心衰，四个选项都可以导致心衰，无特异性。颈静脉充盈、肝大是右心衰表现，风湿病“不太像”，因为本题病程太短了，风湿病发展成左心衰需要时间（二尖瓣关闭不全更长）、再发展为右心衰时间更长。双肺可闻及湿罗音，心包积液“不太像”。心界向两侧扩大，风湿病“不太像”，前面已说本题病程太短了，风湿病应该基本是左心的表现。心尖部2/6级杂音，风湿病“不太像”，而且“超级超级不像了”，风湿病导致的瓣膜病是器质性疾病，而2/6级的杂音是功能性的。因此本题，最不像的综合来看优选风湿病，其次选心包积液。那有同学会问了，为什么心包积液它双肺有湿罗音呢？因为心包积液严重的时候也会因压迫大血管或胸部静脉回流受阻而出现肺淤血、肺水肿；另外心包积液常常和肺部疾病（结核、病毒感染）有关，双肺啰音可能是肺部疾病的表现。那有同学问了，为什么第一道题我就不能按照上面这个思考呢？因为解题“逻辑”啊！第一道题问你“最可能的诊断是”，那你的逻辑肯定是“可能可能最可能”是什么，当然双肺阴性比双肺阳性更可能是心包积液了啊。而这道题问的是“首先可以排除什么”，是“不像不像不太像”，双肺阳性“不太像”心包积液，但综合其他的症状尤其是2/6级的杂音“更不太像”风湿病，按照“不像不像不太像”的逻辑，而不是“不是不是不是它”的逻辑，就不能选心包积液。假设，我们把这道题改一下，题目都不变，最后的问法从“首先可以排除的是”，改为“最可能的诊断是”，请问大家选择什么？欢迎在留言区回复。我们再来看一道年的题，这道题全程班同学还没有做过，所以投个票大家先做一下，免得剧透啦~
女性，48岁。发现高血压8年，最高达/mmHg，坚持口服吲达帕胺，血压基本正常。1周前患急性胃肠炎，后感发作性心悸、胸闷，明显乏力，查体：BP/85mmHg。心电图检查示：心率82次/分，频发室性期前收缩，二联律。
这道题其实是很简单的。吲达帕胺是一种排钾利尿剂（低钾血症的原因找到了）、急性胃肠炎后出现了一系列症状（低钾血症的原因又有了）、心悸、乏力、早搏（低钾血症的临床表现有了），所以这道题选出低钾血症应该是很简单的。那为什么这道题当年的错误率还是那么高呢？因为很多同学有一个错误的定式思维，就是觉得内科学的题目答案要选内科学、外科学的题目答案要选外科学，比如外科学的题目答案肯定是手术，内科学的题目答案肯定不是手术，这道题是内科学的题目，低钾血症是外科学里才会去专门讲的，所以很多同学不敢选低钾血症了。这道题错选率最高的是选到了急性心肌炎。倘若同学们能按照病例题解题步骤、解题逻辑，就不会去选这个选项，因为：（1）没有告知急性心肌炎的“上感史”，“不太像”。上感史对于急性心肌炎的诊断是非常重要的。（2）通篇没有提到“胸痛”，“不太像”。按照“不像不像不太像”的逻辑，这道题“最可能的诊断”就不会去选心肌炎。那么我想问下同学们，是不是下一次没有上感史、没有胸痛，就可以排除心肌炎了呢？当然不能呀！还是天天师兄那句解题逻辑，“可能可能最可能”、“不像不像不太像”、“代入题干没毛病”。写在最后
历年真题的宝贵的复习财富，如果大家对待一道病例题，以一种“你很舒服的看似高效的方法”在做题，很可能会浪费许多题目里的信息。
而且，“代入题干没毛病”在同学们平时复习时的最大好处，就是它能帮助你进行查漏补缺和巩固知识点，你通过这个方法能纵览本题，看看这道题的知识点是否自己已经掌握了，没有掌握的盲点就可以当下解决（而且还是非常个性化的盲点），在这个解决的过程中，你已经不是单纯在复习病例题了，就是在复习这个疾病的感性认识，复习许多普通单选题的小细节，以及训练逻辑思维。
熟练使用“代入题干没毛病”，在最后上考场时，解题的正确率会明显提高。
除了代入题干没毛病以外，同学们还要牢固掌握和记忆天天师兄给到大家的“可能可能最可能”，这样就可以面对一道文字很长的题目时，用最快的速度切入到题目中，避免受到题目冗杂信息的干扰。
十年真题时，我们会进一步强化这个病例题解题逻辑和方法。大家加油哦！
天天师兄
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