第四单元泌尿系统疾病

第四单元泌尿系统疾病

一、慢性肾小球肾炎

概述

指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，病变缓慢进展，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。

病因

部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关，感染、过度疲劳为常见诱因。

临床表现

①血尿：多为镜下血尿。②蛋白尿：尿蛋白多在1～3g/d。③水肿：以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿。④高血压：可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。

检查

①尿液检查：多为镜下血尿，尿畸形红细胞＞80%，可见颗粒管型。②肾功能：早期正常或轻度受损（Ccr下降或轻度氮质血症）；晚期出现血肌酐升高、Ccr下降。③肾穿刺活检：金标准。④肾脏超声：双肾病变呈一致性，肾实质回声增强、双肾体积缩小等。

诊断

血压升高、血尿、蛋白尿＞3个月+水肿。

治疗

①饮食治疗：优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6～1g/（kg·d），低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。②控制高血压：首选ACEI或ARB。

尿蛋白＜1g/d时，血压应控制在＜/80mmHg；尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在＜/75mmHg。③抗凝和抗血小板聚集：常用双嘧达莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。④糖皮质激素和细胞毒药物：不做常规应用。

二、尿路感染

病因

最常见致病菌为革兰阴性杆菌：大肠埃希菌最常见；

约10%革兰阳性细菌引起，粪链球菌和葡萄球菌。

发病机制

感染途径：①上行感染：最主要的途径。②血行感染。③直接感染。④淋巴道感染。易感因素：尿路梗阻是最重要的易感因素。

临床表现

①膀胱炎：常见于年轻女性，膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛），一般无明显的全身感染症状。②急性肾盂肾炎：常发生于育龄妇女。泌尿系统症状：膀胱刺激征、腰痛、下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩击痛；全身感染症状：寒战发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等。③慢性肾盂肾炎：间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频，间歇性低热。疾病后期，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾衰竭。

检查

（1）尿常规：尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP，诊断意义较大，可有红细胞。

白细胞管型多提示为肾盂肾炎。（2）尿细菌学检查：取清洁中段尿进行培养及药敏试验。①如细菌定量培养菌落计数≥/mL，可确诊；②如菌落计数为～/mL，结果可疑；③如＜/mL，多为污染。（3）影像学检查：尿路X线（腹部平片和静脉肾盂造影）及B超检查。

诊断

①急性膀胱炎=尿频、尿急、尿痛+尿白细胞增多。

②急性肾盂肾炎：尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）+发热寒战+肾区叩痛+白细胞管型+尿β2微球蛋白升高。

③慢性肾盂肾炎：反复尿频、尿急、尿痛+肾盂变形。

鉴别诊断

全身性感染性疾病、肾结核、尿道综合征。

治疗

（1）治疗原则：彻底抗菌治疗，消除诱因，防止复发。（2）抗菌治疗：①膀胱炎：3天疗法：可选用喹诺酮类。②急性肾盂肾炎：总疗程一般为7～14天，可选用有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类，必要时联合用药。

③慢性肾盂肾炎：关键是去除易感因素；急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。

预防

坚持多饮水、勤排尿是最有效的预防方法；应用尿路器械时严格无菌。

三、慢性肾脏病（慢性肾衰竭）

病因与发病机制

（1）病因：原发性肾小球肾炎多见、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、狼疮肾炎。

（2）发病机制：肾功能进行性恶化机制、尿毒症症状的发病机制。

临床表现

（1）水、电解质及酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、水肿、高钾血症、低钙血症、高磷血症。

（2）各系统表现：

心血管系统（最常见死亡原因）：血压升高、心力衰竭、尿毒症性心肌病和心包病变等。

消化系统：食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状，晚期口有尿臭味，呕血、便血及腹泻。神经系统：毒素蓄积的表现，乏力、精神不振，晚期可出现构音困难、扑翼样震颤，意识模糊、昏迷等。

血液系统：贫血（肾脏分泌促红素减少）、出血倾向。呼吸系统：呼吸困难、深大呼吸；胸膜炎。

检查

血液检查：血尿素氮、血肌酐升高；低蛋白血症；贫血；代谢性酸中毒；低血钙、高血磷；高血钾紊乱。

尿液检查：晚期尿蛋白反减少；尿沉渣可见红细胞、白细胞和颗粒管型；尿渗透压降低，甚至为等张尿。肾功能检查：内生肌酐清除率（Ccr）和肾小球滤过率（GFR）下降；肾小管浓缩稀释功能下降；肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。

诊断

慢性肾脏病史+厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、意识障碍+肾功能检查Ccr和GFR下降。

分期

分期

特征

GFR（ml/min·）

1

肾损伤GFR正常或增加

≥90

2

肾损伤GFR轻度下降

60～89

3a

GFR轻到中度下降

45～59

3b

GFR中到重度下降

30～44

4

GFR重度下降

15～29

5

肾衰竭

＜15或透析

治疗

（1）非透析治疗：限制蛋白质摄入量、纠正代谢性酸中毒（碳酸氢钠）、防治高血钾（葡萄糖酸钙、胰岛素）、控制高血压（ACEI/ARB）、纠正贫血（EPO）、低血钙高血磷与肾性骨病的治疗、防治感染。

（2）肾脏替代疗法：血液透析、腹膜透析及肾移植。肾衰竭透析治疗，其指征为：①血肌酐≥.2μmol/L；②尿素氮≥28.6mmol/L；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤尿毒症症状；⑥水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭）；⑦并发贫血（红细胞比容＜15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。

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