精准肝切除治疗肝内胆管结石

中文摘要

目的

探讨精准肝切除治疗肝内胆管结石的安全性及有效性。

方法

回顾性分析年1月至年1医院行肝切除的93例肝内胆管结石患者临床资料。根据手术方式分为精准肝切除组（精准组，59例）和常规切除组（常规组，34例）。精准组男28例，女31例；平均年龄（56±5）岁。常规组男18例，女16例；年龄（56±4）岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。两组的手术时间，术中出血量，术后住院时间，术后ALT、AST水平比较采用t检验或Kruskal-Wallis秩和检验，术后并发症发生率比较采用χ2检验。

结果

精准组手术时间（±61）min，明显长于常规组的（±60）min（t=1.，P0.05）。精准组术中出血量（±99）ml，明显少于常规组的（±）ml（t=-1.，P0.05）。精准组术后住院时间中位数8（6～10）d，明显低于常规组的10（8～15）d（Z=-2.，P0.05）。精准组术后1dALT、AST水平分别为（±87）、（±）U/L，明显低于常规组的（±）、（±）U/L（t=-3.，-2.；P0.05）。精准组术后并发症发生率8.5%（5/59），明显低于常规组的23.5%（8/34）（χ2=4.，P0.05）。

结论

与传统肝切除相比，精准肝切除治疗肝内胆管结石具有手术创伤小、术中出血量少、术后并发症发生率低等优点，有较好的临床应用价值。

肝内胆管结石是肝胆外科较常见的疾病，因其发病率高、病情复杂及术后复发率高等特点，临床治疗难度大。多数患者因治疗方法选择不当可能需多次手术，属肝胆外科较棘手的疾病。尽管治疗肝内胆管结石的方法越来越多，肝切除仍然是目前最有效的治疗手段。肝切除已进入精准时代，精准肝切除治疗肝内外胆管结石的报道仍然较少。本研究分析93例肝内胆管结石患者临床资料，旨在探讨精准肝切除术在肝内胆管结石治疗中的价值。

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资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年1月至年1医院肝脏外科行肝切除的93例肝内胆管结石患者临床资料。纳入标准：（1）术前经彩色多普勒超声（彩超）、CT或MRCP等影像学检查明确诊断为肝内胆管结石，结石部位不限，单发或多发均可；（2）无明显手术禁忌证，可行肝部分切除；（3）肝功能Child-Pugh分级A或B级。排除标准：（1）术前检查示严重心肺功能障碍，不能耐受手术和麻醉者；（2）肝内多发结石，无法行肝部分切除；（3）活动性肝炎患者；（4）恶性肿瘤、精神疾病患者。其中腹痛73例，黄疸32例，发热21例。35例患者既往行手术治疗，其中胆总管切开引流19例，胆肠内引流术8例，左肝外叶切除6例。根据手术方式分为精准肝切除组（精准组，59例）和常规肝切除组（常规组，34例）。精准组男28例，女31例；平均年龄（56±5）岁。常规组男18例，女16例；年龄（56±4）岁。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、术前准备

对合并急性胆管炎的患者首先根据其病史和既往手术史，选择经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliaryrainage，ENBD）或经皮经肝胆道引流术（PTCD）通畅引流，加强抗感染治疗，待炎症控制1个月后再行肝切除术。常规采用肝功能Child-Pugh分级及吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）进行术前肝脏储备功能的评估。行MRCP判断结石的分布情况，评估胆管系统有无狭窄及合并肝脏萎缩-肥大综合征。

术前多层螺旋CT行上腹部平扫+三期增强薄层扫描，重建肝脏及血管胆管树的立体空间结构模型，对肝脏体积、病灶位置、大小、邻近的血管关系、有无胆管血管的变异进行精确评估。判断拟切除的肝段叶及需处理的重要管道，对术中可能出血的风险作出预判及对策。结合术中探查肝脏萎缩纤维化情况、术中彩超及胆道镜探查结果调整预切线。

三、手术方法

1.精准组：常规术中彩超探查，再次确定病变部位。先暴露第一肝门，解剖游离拟切除肝叶的肝动脉、门静脉及胆管分支。离断肝周韧带，解剖第二肝门，充分游离病肝。结扎、缝扎病肝门静脉及肝动脉分支，以电刀标记肝切除线，不阻断第一肝门，用超声吸引刀（CUSA）或超声刀由肝实质浅层逐渐向深部进行离断，行肝切除。打开胆总管后放置T型管，缝合固定后经T管注水冲洗胆管内可能残留的结石及胆泥，并暴露肝断面的胆管残端，可吸收缝线予以连续缝合，肝脏断面予以开放，不行对拢缝合。妥善引出固定T管。

2.常规组：根据术前彩超、CT或MRCP等影像学检查，不采用术中彩超探查结石分布情况，术中大体探查后确定肝切除范围。不对肝门区进行精细解剖，直接采用Pringle法阻断第一肝门，钳夹法切除肝组织，常规胆总管切开探查。肝断面用肝针对拢缝合。

3.术后管理：两组术后按照加速康复外科的理念及方法给予护理，鼓励患者早期下床，早期进食，尽量减少输液量。出院时详细告知T管相意事项，术后4周行T管造影，术后6周行胆道镜检查。

四、观察内容

观察并比较两组患者的手术时间，术中出血量，术后住院时间，术后1dALT、AST水平以及术后并发症发生率等指标。

五、统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。患者一般资料、手术时间、术中出血量等以x±s或M（QR）表示，比较采用t检验或Kruskal-Wallis秩和检验，术后并发症发生率比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

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结果

一、术前一般资料比较

两组患者术前一般资料详见表1，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。

二、术中情况比较

两组患者均成功完成手术。精准组手术时间（±61）min，明显长于常规组的（±60）min（t=1.，P0.05）。精准组术中出血量（±99）ml，明显少于常规组的（±）ml（t=-1.，P0.05）。

三、术后情况比较

两组患者术后情况详见表2。精准组术后住院时间及术后1dALT、AST水平均明显低于常规组（P0.05）。精准组术后并发症发生率8%（5/59），明显低于常规组的24%（8/34）（P0.05）。

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讨论

肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”，而去除病灶是手术治疗的关键和核心。肝切除治疗肝内胆管结石的主要适应证包括：二级及以上胆管狭窄且伴远端扩张；结石较局限且伴有肝叶或肝段萎缩；局部形成脓肿或怀疑发生癌变者。因肝内胆管结石大多沿胆管树呈区段性或段叶性分布，很容易划分切除范围，也是能采用精准肝切除治疗的理论基础。从临床应用角度而言，精准肝切除的技术和理念适用于所有需行肝切除的肝脏疾病，并贯穿术前评估、手术规划、手术操作和术后管理等外科治疗全过程。

大部分肝内胆管结石患者病变侧的肝脏会出现纤维化或萎缩，术中较易区分，但部分患者会表现出肝脏萎缩-肥大综合征，造成肝门移位，如果仅是通过传统的彩超或CT检查，术前未对可能出现的情况作出预判，极易导致术中损伤大血管引起大出血甚至死亡。术前MRCP联合增强CT+三维重建可对结石的分布范围、肝内外胆管情况、拟切除肝脏与周围血管胆管间的关系及残肝体积进行精准的影像学评估。术前常规采用肝功能Child-Pugh分级及ICGR15对肝脏储备功能进行综合评定，降低肝衰竭的发生率。对合并急性胆管炎者，利用现有的技术积极控制感染，待情况允许后再行肝切除。

术中彩超的应用能帮助确定病变的部位，更进一步指导切除范围，且能精准判断预切线，尽量减少术中出血是精准肝切除的基本要求，应尽量选择避开大血管和胆管的肝切除断面，防止重要血管的副损伤。肝内胆管结石患者多有既往手术史，再次手术时腹腔粘连导致第一肝门的分离难度增加，笔者建议由正常组织开始，沿肝面由外向内逐层分离。阻断第一肝门，阻断入肝血流，致全肝缺血、缺氧，加之再灌注损伤，常会导致术后肝功能严重受损，严重者可出现肝衰竭甚至死亡[20]。由于阻断彻底，时间不受限制，所以断肝及断面处理起来更从容，使术后胆漏、肝周积液、出血等并发症发生率明显下降。

精良的术后处理包括接受极量肝切除术或肝功能处于边缘状态的患者，应予以严密监护治疗，确保患者机体内环境的稳态，避免任何有损肝脏的干预性措施，促进剩余肝脏功能的代偿和再生。加速康复外科的理念指导术后康复具有重要临床意义。术后务必保证T管的通畅，防止压力过高导致胆漏。

本研究表明，精准组术中出血量明显低于常规组，总手术时间略有延长，但从患者的恢复及术后住院时间等可以看出，精准组患者恢复更快，可见损伤小的手术更符合外科手术的基本原则。肝断面的出血直接关系到术后能否顺利恢复，精准组的精细解剖、辅以止血纱布能对血管和胆管作出针对性的处理。

综上所述，相比传统肝切除，精准肝切除治疗肝内胆管结石具有手术创伤小、术中出血量少、术后并发症发生率低等优点，有较好的临床应用价值。

作者：陈浩荚卫东葛勇胜马金良余继海刘文斌张传海许戈良

作者单位：医院肝脏外科

文章刊于：2年第7卷第1期

转自：中华肝脏外科手术学

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