年5月24-25日，医院举办的年济南胆胰内镜高峰论坛暨国家级继续教育项目第13届《ERCP规范化操作》培训班在济南铂尔国际酒店召开，子敬（医院潘新智）荣幸参加学习，现把最后两例ERCP规范化手术演示学习笔记及闭幕式、子敬学习运用体会分享如下：
一、病例简介：，54岁男性患者，主诉：反复上腹部疼痛1月。腹部CT：胆总管结石，胆囊结石，胆囊炎；肝功：ALT83.1U/L、GGT.4U/L、TBIL28.2umol/L、DBIL4.9umol/L、IBIL23.3umol/L。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.胆囊结石伴胆囊炎。
拟行：ERCP取石术。操作演示专家：赵清喜教授：16：25分开始手术，这个胆总管结石比较小，估计4-5mm，不扩张的胆总管插管可能会有一些难度，结石小，很容易跑到肝内胆管，可以把床头抬高一点，把刀进深一点再打造影剂、、、插管成功了。
胆管扩张，结石约5mm。
现在用球囊取石-结石取出来了-再拖取一下-造影无结石负影，放一直头鼻胆管就行了，16：45分手术结束！胆总管长约8cm，如果鼻胆管过长，进入无扩张的肝内胆管，可能会引起患者不适并影响引流效果，可以剪掉一小截再置入，这例剪了2.5cm左右。
二、病例简介：89岁女性患者，主诉：上腹胀痛伴发热2月，再发1周。个月前因“胆总管结石伴急性胆管炎”医院行PTCD，术后每日引流胆汁约ml。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，上腹部胆道引流管1根，右上腹轻压痛，肝区轻叩痛；TBIL93.9umol/L、DBIL48umol/L、ALT19.5U/L、AST23.6U/L、GGT.4U/L、ALP.9U/L，CRP74mg/L，血常规、凝血正常。上腹部CT：胆总管多发结石，PTCD术后所见，胆囊多发结石，胆囊炎。MRCP：胆总管多发结石并胆管扩张，PTCD术后，胆囊多发结石。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.PTCD术后3.胆囊结石伴胆囊炎。
拟行：ERCP取石术。操作演示专家：王林恒教授：这个幽门口有点畸形，有点狭窄的感觉，镜子过不去了；不要冒险，现在换胃镜来看是怎么回事；胃镜能过去，球腔有狭窄，现在再换JF十二指肠镜来再试一试，压一下腹子，张力好大，狭窄明显，差距还是比较大，过不了；这个病人有一根PTCD管，如果这个病例十二指肠镜做不成，就做PTCS取石，如果没有PTCD管，则可以考虑扩一下狭窄再做，现在反复尝试JF镜子也过不，建议做PTCS算了。
三、闭幕式：
张锎主任：为期两天的年济南胆胰内镜高峰论坛暨国家级继续教育项目第13届《ERCP规范化操作》培训即将圆满落下帷幕，这两天有来自全国的专家轮番展示他们最新的诊疗技术及研究成果；九位山东青年才俊分享了他们很有意思的，很有意义的少见病、罕见病例；第二天的9台ERCP手术演示，除最后1台因幽门严重畸形狭窄，放弃ERCP外，8台ERCP有4台运用到了针刀技术才插管成功，针刀使用率接近50%，说明ERCP技术充满不确定性，充满挑战性，这正是ERCP的魅力所在，整个过程精彩纷呈，感谢大家的大力支持，我们明年再见。
四、子敬学习运用体会：此次山东济南整整两天的满负荷高压灌注式充电学习，子敬整理出12篇学习笔记，收获巨大，可能相当于平常学习1年理论及诊疗技巧的量了，再次感谢张锎主任给予的学习机会。
.06.28日下午，正值全国ERCP年会在兰州举办期间，子敬遇到了一位89高龄ERCP病例。
在方圆里的粤西北山区，只有子敬掌握ERCP取石术，术前子敬习惯要联系上张锎主任，随时可以实施远程视频指导才敢开始手术，但张主任此时可能正在全国大会手术操作演中了，子敬接着联系医院肝胆外科侯森林主任，请侯主任在我手术遇到困难时，给予远程视频指导，侯主任爽快答应了我的请求，鼓励我说“好的，不用担心，要相信自己的能力，遇到困难可随时联系我”，于是子敬心里踏实地开始为这位89岁高龄的老人实行ERCP取石。
插管全麻起效后，15：55分开始进镜，巨大憩室旁乳头，对位对线OK后，出刀-抬起-UP，让乳头含住刀头-导丝探有阻力-撤回-再来-UP靠进乳头-松一点抬举器-L微调-再轻轻UP-导丝很顺上去了-刀跟进，回抽胆汁作细菌培养，造影显示胆总管结石约8X10mm，行乳头括约肌切开约6mm，换柱状扩张球囊扩张至10mm，进取石网蓝在透视下原位开网捕石，套住了结石，顺利取出，子敬判断患者乳头插管难度不大，已做了切开或扩张，鼓起勇气，轻盈地把套住结石的网蓝连同十二指肠镜退出体外，再进镜完成取石球囊拖取造影-置入鼻胆管，16：35分手术结束！整个手术过程约40分钟，此例手术过程非常顺利，可以用一气呵成来形容，可能近期高强度学习济南胆胰内镜高峰论坛手术演示有很大的作用，并且子敬首次实现了把结石取体外，交给患者家属的挑战，需要一定的勇气。
大家都知道ERCP是内镜技术皇冠上的明珠，子敬深知这例做得顺利，或没遇到并发症是因为自己做的病例还少。今后子敬将继续努力，勤练基本功，争取在有病例需要我们内镜医生出手时，能在张锎、侯森林等大伽的远程支援下，为粤西北山区老百姓“大病不出县”做一些实际工作。
子敬（医院潘新智）-05-24至-07-07日理整手术演示内容，语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作演示和指导老师无关。
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