肾性高血压
常见原因：
①肾实质病变以急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎为最常见；其次为先天性肾脏疾病如多囊肾、马蹄肾、肾发育不全等。代谢性疾病所致的肾脏病变如糖尿病性肾病、肾淀粉样变、痛风性肾病以及肾结石、肾结核、肾外伤等也常引起血压升高。
②肾血管疾病如各种原因引起的肾动脉狭窄。
高血压的诊断
高血压的定义为：
在未用抗高血压药情况下，收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg
1.按血压水平将高血压分为1，2，3级。
2.收缩压≥mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。
3.患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于/90mmHg，亦应该诊断为高血压。
高血压分级
1级高血压（轻度）~/90~99
2级高血压（中度）~/~
3级高血压（重度）≥/≥
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
高血压的治疗
非药物治疗：包括改善方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险。具体内容包括：
1.减重建议体质指数应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。
2.采用合理膳食
根据尿毒症患者高血压原因对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：
◇严格限制饮水量，限制饮水是控制尿毒症患者血压过高的基础，每日饮水量不能超过尿量+ml，包括饮水、米粥、菜汤、奶等都要计算在内。
◇减少钠盐WHO建议每人每日食量不超过6g。减少钠盐摄入可以避免口渴，减少饮水量。我国膳食中约80％的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。味素、鸡精等调味剂里的钠盐同样不可忽略。
◇减少膳食脂肪补充适量优质蛋白蛋建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15％左右，动物蛋白占总蛋白质20％。
◇限制饮酒尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性相关，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20～30g，女性则应少于10～15g。
3.增加体力活动
尿毒症患者可以根据身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标为运动时最大心率加年龄达到，如要求精确由采用最大心率的60％～85％作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3～5次，每次持续20～60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择种类以及气候条件等而定。
4.减轻精神压力，保持平衡心理，积极回归社会。
5.其它方面——戒烟
对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一次性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量。研究表明，吸烟后血压可以迅速升高，从而诱发心脑血管疾病。
高血压的药物治疗
一、降压达标
降压目标
首要目标 ＜１４０／＜９０mmHg
糖尿病 ＜１３０／＜８０mmHg
肾病 ＜１３０／＜８０mmHg
老年人（＞６０岁）收缩压＜１５０mmHg如果能耐受，也可进一步降低．
动态血压 ＜１３０／＜８０mmHg
在家血压 ＜１３５／＜８５mmHg
血液透析患者：透析前血压＜１４０／＜９０mmHg
二、越早达标，预后越好
ＶＡＬＵＥ试验：提示降压达标越早，心血管事件越少。
INVEST试验：提示血压控制达标所占时间越长者，发生心血管事件越少。
误区：血压虽然超过了/90mmHg，但是没有感觉就没有事，一旦有感觉，心、脑血管实质性疾病就已经形成了，再治疗就已经晚了。要防患于未然，必须努力使血压达标。
三、控制晨峰血压潮
确定晨峰血压的方法
1.动态血压用动态血压计测定24小时血压，每半小时一次，然后计算收缩压变化。测定起床后2小时内的平均收缩压（共4次），作为清晨平均收缩压。最低血压则为夜间最低血压及前后各一次，共3次收缩压计算平均值。
清晨平均收缩压-夜间最低平均收缩压55mmHg则为清晨高血压峰。
2.家庭自测血压法测定醒后2次2小时之内收缩压之平均值为平均清晨压。测定2次睡前收缩压平均为睡前收缩压。
清晨平均收缩压-睡前平均收缩压20mmHg为晨峰高血压。
控制晨峰血压方法：睡前服用长效降血压药：如波依定、络活喜、拜心同；代文、美卡素、洛汀新等。
四、控制夜间高血压
1.用动态血压测定夜间22：00—4：00之血压≥/75mmHg,为夜间血压升高。
2.动态血压发现夜间血压呈勺形下降，如果消失或成反勺形则易引起左心肥大及心脑血管并发症。
3.勺形血压指夜间在睡眠最深时收缩血压比日间平均血压下降达10%~20%为之。
4.控制非勺形或反勺形血压的方法可以睡前给长效药物
五、平稳降压长效降压
常用的降压药
利尿剂:
1.常单独用于抗轻度高血压,也与其他药物合用治疗中、重度高血压,尤适于伴心衰、浮肿患者。
2.代表药有氢氯噻嗪、吲哒帕胺(寿比山、钠催离)。
3.长期使用此类药易致糖耐量降低,血糖升高,高尿酸血症等代谢紊乱及血液中胆固醇与甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低与性欲减退等并发症,故一般在医生指导下间断使用。
β受体阻滞剂:广泛用于轻、中度高血压患者,尤适于年轻的高血压病人及治疗劳力型心绞痛。
1.但不宜于伴心功能不全、支气管哮喘、糖尿病(因能减少胰岛素分泌、干扰糖代谢)。
2.代表药普奈洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安),比索洛尔(康可、博苏)、拉贝洛尔(柳胺苄心定)。
α+β阻滞剂：优点是对糖代谢、脂代谢影响小，可以用于糖尿病患者。可减慢心率，可抵消由二氢吡啶类药物引起的心率加快，适合于心动过速的患者，心动过缓的患者禁用。联合应用对交感神经系统有抑制作用的药物(如利血平)，有时可出现过度抑制症状。联合应用降血糖药，有时可增强降血糖作用。联合应用钙拮抗剂，有时可相互增强作用。代表药物阿尔马尔。
血管紧张素转化酶抑制剂:
1.对原发性、肾性高血压症有很好疗效,能改善糖及脂质代谢、防治心功能不全、逆转心室肥大
2.常用于伴心室肥大、心衰、糖尿病、高血脂症、老年中、重度高血压。
3.代表药有卡托普利(巯甲丙脯酸、开搏通)、依那普利(怡那林、悦宁定)、培哚普利(雅施达)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、雷米普利(瑞泰)等。
4.尿毒症患者仍可给以较大剂量血管紧张素转换酶抑制剂。即使患者的血清肌酐水平仍持续升高，ACEI仍然可提供肾脏保护。血管紧张素转换酶抑制剂治疗重度慢性肾病患者是可行且有益。
血管紧张11受体阻滞剂降压效果好且副作用小,常用的有缬沙坦(穗悦、代文)、替米沙坦（美卡素）、洛沙坦(科素亚)等。
钙拮抗剂
1.适合于各型高血压尤适于重症高血压伴冠心病、心绞痛、脑血管意外、肾脏病变的患者。
2.代表药为硝苯地平(心痛定）、非洛地平(波依定)、欣然（硝苯地平控释片）、拜新同（硝苯地平控释片）、地尔硫卓(恬尔心)、氨氯地平(络活喜)、拉西地平(乐息平、司乐平)、尼群地平等。
其它：
交感神经抑制剂：可乐定、利血平(降压灵)、甲基多巴等。
1.此类药物可扩张血管,减轻心脏负担,并可治疗慢性心功能不全,降低血液中胆固醇及甘油三酯,升高高密度脂蛋白的良好作用,最适于伴高脂血症,前列腺服大,心功能不全的高血压患者。
2.为避免首剂效应及体位性低血压、宜从小剂量开始,后递增用量。
作用于血管平滑肌的药物：肼屈嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、二氮嗪、硝普钠等。
长效药物的优势
1.推荐使用长效的，每日一次疗效可维持24小时的药物。
2.减少血压波动
3.减少晨峰
4.增加高血压的控制率及病人的依从性
5.更好的保护靶器官、减少心血管事件。
降压药不应引起代谢异常
1.糖代谢异常：ACEI及ARB可以减少新发生糖尿病约30%，钙拮抗剂呈中性，而?阻滞剂及利尿剂会增加新生的糖尿病。α+β阻滞剂不影响脂代谢。
2.脂质代谢异常：CCB及ACEI、ARB无影响，?阻滞剂及/或利尿剂会加重脂质代谢障碍。α+β阻滞剂不影响脂代谢。
3.钾离子异常：利尿剂可引起低钾。而ACEI及/或ARB可能引起高钾。
4.单药治疗控制率低，尤其是肾性高血压，多数使用联合治疗
5.“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压需用两种或两种以上降压药”
“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物，而不是只用一个药物来有效控制血压”
“血压控制在/90mmHg以内的病人中，60％使用两种或两种以上药物，只有30％的病人使用一种药物。”
常见的联合用药方式
1.钙拮抗剂加ARB/ACEI
2.β─阻滞剂加二氢吡啶类钙拮抗剂
联合的原则
CambridgeAB/CD法则
ACEI
A
AIIA抑制RAS活性
Bb-B
CCCB激发RAS活性
D控制饮水，强化透析。
两药联合——A（或B）+C（或D），三药联合
联合用药的益处
1.二种低剂量，不同类别的药物组合与单药、大剂量相比，副作用少。
2.可以避免血压非常高或高危病人花费时间去寻求有效的单药治疗。
3.增加顺应性。
4.早期达标。
长效药物的优势
1.推荐使用长效的，每日一次疗效可维持24小时的药物。
2.减少血压波动
3.减少晨峰
4.增加高血压的控制率及病人的依从性
5.更好的保护靶器官、减少心血管事件。
控制多种危险因子
1、抗血小板治疗：
(l)特别是小剂量阿司匹林，对于过去发生过心血管事件，又没有出血素质时给予。
(2)超过50岁的高血压病患者，有高心血管危险因子，有中等程度肌酐升高者1.3mg/dl,既往并无心血管事件者，也应使用小剂量阿司匹林（75-mg/日）
(3)为了减少出血性中风，必须在血压降低后再使用。
(4)HOT试验证明阿司匹林减少了15%主要心血管事件，36%急性心梗，并未增加出血性脑中风危险。
2、降脂药
他汀类降脂药能降低血脂，帮助高血压的治疗
①所有已确定的心血管疾病或2型糖尿病者，应该用他汀类降脂药，
使TC降至4.5mmol/L(mg/dl)及LDL降至2.5mmol/L(mg)以下。
②对于高血压病人；对于没有明显心血管疾病，但属于高危病人，其基线状态下血脂并不太高，也应使用他汀降脂药使血脂达标。
3、血糖控制
1.高血压合并糖尿病的病人，心血管合并症明显增多，严格控制血糖，也很重要。
lUKPDS试验告诉我们严格控制血糖，减少糖尿病有关死亡（10%）及全部死亡(6%)。减少心梗危险16%（P=0.）,减少微血管并发症25%（P=0.）
2.降糖目标：空腹血糖≤6mmol/L(mg/dl)以及糖化血红蛋白Hb1Ac6.5%。
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