病历摘要：患者男，20岁，学生。因“反复发热伴多关节肿痛2年半”于-11-18入院。该患者曾被诊断为“1、未分化脊柱关节病；2、慢性肾功能不全；3、双肾多发结石”、“未分化关节炎”。接受过“NSAIDs药物、柳氮磺吡啶、局部理疗等处理”，也接受过“强的松、来氟米特、柳氮磺吡啶以及生物制剂阿达木单抗治疗”。但是病情总是在好转后有反复，甚至是变得更严重。直至最后通过“PET-CT+活检”最终被确定为有“肝结核”，给予四联抗结核治疗后“第一周患者仍有两次高热，第二周开始无发热。抗结核治疗5个月后随访，患者一直无发热，无关节肿痛，复查肌酐umol/L，血红蛋白95g/L，B超提示肝脏缩小至肋下75px。复查PET-CT，与前片对比，肝脏内原有高代谢病灶区代谢恢复正常，双肾、关节及其周围组织代谢也有减轻。至此患者抗结核治疗有效，病情明显好转。”
本篇首先为大家带来的是本期病例讨论问题的“正确答案”，其实从严格意义上这并不是唯一的“正确答案”，这仅仅是亲自诊治过该患者的医生们的“讨论总结”，本期病例讨论过程中不乏精彩评论，让人拍案叫绝！就不在此一一列举，各位中国风湿界用户可以点击下方阅读原文查看本期病例内容及精彩评论！
本期病例讨论问题为：
1、（1）该患者除发热外最典型的伴随症状就是反复关节肿痛，那么这些关节受累是关节结核还是结核性风湿症？其依据是什么？（2）该患者是否合并肾结核？2、该病例给我们的经验与教训？
1、（1）对于第一个问题——关节结核or结核性风湿症——大多数参与讨论的医生的意见都是比较一致的：结核性风湿症。患者病史中有多个关节肿痛，PET-CT示双侧肘关节、肩关节、胸锁关节、髋关节及其周围组织代谢轻度增高，考虑为多发性炎症，虽然膝关节液检查未见明显异常，应考虑有结核变态反应性关节炎，但也不能排除关节结核的可能性。
（2）对于是否合并肾结核，大家略有分歧，不过都将目光指向了患者的肾活检来“一锤定音”。病例提供者也和各位参与讨论的医生一样——患者多次检查肾功能异常，血肌酐逐渐升高趋势，虽然肾脏超声检查双肾多发结石，右肾轻度积液，右侧输尿管上段扩张，但这些病变无法完整解释肾功能损害的原因。PET-CT示双肾实质见弥漫性代谢轻度增高，虽然多次中段尿抗酸杆菌检查阴性，结合肝脏病理结果肾结核的可能性很大。有报道泌尿系结核合并结石可以造成肾衰竭，由于患者拒绝未能进行肾脏穿刺病理检查，只能抗结核治疗后监测肾功能的变化，也可以抗结核治疗后复查PET-CT了解肝脏、肾脏的变化。
在与大家分享经验教训之前，中国风湿界首先要解答一位参与病例讨论的医生刚提出的疑问：肝结核，都破坏肝细胞了，怎么转氨酶没有升高？？？——肝结核可存在一定的肝功能损害，但本例患者反复多次肝功能检查正常，无黄疸，但γ—GT水平增高，有人统计肝功能异常比例42．7％；肝结核患者γ一GT水平增高，比例可高达80％，对肝结核的诊断具有重要的意义。
2、诊治体会与教训：患者发热2年半，医院就诊，在病程中曾考虑结核感染，但无典型临床症状，加上多次检查抗结核抗体、T—spot.TB阴性，因无PPD试剂未检查结核菌素试验，最后经PET-CT检查进行肝脏活检才最终确诊肝结核。值得深思。
(1)虽然T—spot.TB检查有较好的敏感性和特异性，但肺外结核仍有较多漏诊、误诊。肝结核漏误诊率高，总结为下列几个主要因素：①肝结核的症状和体征没有明显区别于其他疾病的特点；②血清中各个指标的检查没有特异性；③影像学上的特点也不典型，B超、CT、MRI诊断率均较低；④临床医生对肝结核缺乏认识。对肝结核的诊断，能获取可靠的组织学标本是尽快明确诊断的关键。PET-CT检查可以查找体内高代谢病灶，全面了解结核病变侵及范围，尤其能帮助提高活检的针对性与准确率，提高肝结核诊疗效率。但鉴于PET-CT检查价格昂贵且有一定的放射损伤，作为肺外结核的常规检查显然是不合适的。
(2)患者首次发热时即伴有肾功能不全(CKD3期)，随着病程进展，肌酐水平逐渐升高，外院检查尿蛋白定量增高，而且诊断考虑的骨关节病不能完全解释肾脏病变，虽然双肾有多发结石，但仍有肾脏活检的指征，如在第一次就诊时进行肾脏活检，有可能避免随后近2年半的误诊和误治。有报道强调了肾活检病理在诊断肾结核造成肾衰竭的必要性和重要性。
(3)本例患者的诊治中比较重视反复发热伴多关节肿痛的鉴别，但对同时伴随的肝脏增大，贫血和肾功能不全等症候群未引起高度重视，也与过于相信血液结核抗体阴性有关，导致给患者误用单纯泼尼松及免疫抑制剂治疗，存在导致结核扩散的风险。
总之，本例患者经2年半反复就医，多次大撒网式检查后方确诊为肝结核教训深刻，积极探索新的结核杆菌(或抗酸杆菌)感染的特异性生物标志物是临床的当务之急，应引起医学界的高度重视。该病例为年北京风湿年会的获奖病历，并已发表刊登在中华内科杂志年第9期《反复发热伴多关节肿痛2年半》，内容更详尽，大家如有兴趣可以前往查阅。
点击下方阅读原文查看中国风湿界第二期病例讨论详细内容——更多精彩评论！
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