一般情况：姓名:性别：女年龄：48岁
主诉：腹痛2天
现病史：患者2天前晨起后出现腹痛，右上腹为主，为持续性刀制样疼痛，伴发热，体温最高39.4℃，伴恶心，无呕吐，医院完善腹部CT提示肝多发低密度灶，给子"替硝唑+头孢类"输液治疗(具体不详)，效果欠佳，今患者为进一步治疗来我院门诊，遂以“1.腹痛待查（1.肝脓肿）2.肝功能不全3.肾功能不全4.低钠血症收入我科病房。
既往史:否认高血压病、糖尿病、冠心病及脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。左足踝及左上肢因外伤行手术治疗(具体不详)，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。
体格检查：T36.0"CP次1分R20次1分Bp95/58mmHg。中年女性，发育正常，营养一般，神志清晰，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。颈部、锁骨下、腋窝淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血、水肿及苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，对光反射正常，双眼球运动灵活，无眼震。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，扁桃体无红肿，声音无嘶哑。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，无三凹征，两侧呼吸动度正常，胸骨无压痛，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，两肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无周围毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部柔软，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。右上腹部压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未听到血管杂音.肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无叩击痛。四肢无畸形，肌力、肌张力正常，双下肢无静脉曲张，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。腹壁反射正常，肱二、三头肌反射正常，膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Chaddock征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
-12-5(我院)肝肾功+血脂:
丙氨酸氨基转移酶(ALT):U/L，
天冬氨酸氨基转移酶(AST):IU/L，
r-谷氨酰转肽酶(GGT):U/L，
碱性磷酸酶(ALP):U/L,白蛋白(ALB):36g/L,
总胆红素(TBIL):55.1μmol/L,
钾(K):3.99mmol/L,钠(Na):.7mmol/L,
尿素(BUN):8.37mmol/L,
肌酐(CREA):.3umol/L。
血液分析:白细胞计数(WBC):14.49*10^9/L，
中性细胞比率(NEUT%):91.5%，
淋巴细胞比率(LYMPH%):3.6%，
红细胞沉降率(ESR):34mm/h，
C反应蛋白(CRP):.00mg/L，
血清淀粉样蛋白A(SAA):mg/L。
降钙素原:2.53ng/mL。
(患者高热伴右上腹痛，上腹部CT示肝脏多发低密度,考虑肝脓肿可能性大.血常规示白细胞及中性粒细胞比率显著升高，PCT升高,感染重。肝功及肾功异常考虑与感染有关。)
.12.05肌钙蛋白I:0.ng/mL。（患者无糖尿病，高血压等危险因素，患者无胸闷，胸痛病史，心电图：ST-T改变。心脏彩超未见心肌节段性运动不良，考虑肌钙蛋白I升高不除外与重症感染有关，亦不能排除冠心病，嘱其卧床休息为主。）
BNP正常
乙肝五项:抗乙型肝炎病毒表面抗体(化学发光)(HBSAB):.39mlU/mL，抗乙型肝炎病毒e抗体(化学发光)(HBEAB):0.76S/CO，抗乙型肝炎病毒核心抗体(化学发光)(HBCAB):6S/CO。
新冠病毒核酸检测阴性。
.12.07肌钙蛋白I:5.ng/mL(患者胸骨后及剑突下疼痛，伴胸闷气短，全身大汗，结合患者症状，心电图及患者病史，考虑患者存在心肌梗死，医嘱给予拜阿司匹林片0.3g及替格瑞洛mg负荷量，并给子阿托伐他汀调脂稳定斑块、美托洛尔控制心率、硝酸异山梨酯持续静脉泵入扩冠治疗。患者病情重，有可能病情进一步恶化，出现恶性心律失常，有猝死风险，密观患者病情变化。）
.12.07心梗三项（快速）肌钙蛋白I:5.ng/mL;肌红蛋白.5ng/ml;同工酶质量47.3ng/ml(患者夜间左右出现胸闷、胸痛，伴大汗，给予麝香保心丸口服效果欠佳，急查心电图及心梗三项提示非ST段拾高型并嘱绝对卧床、保持大小便通畅、避免饱食。）
（.12.07）心脏彩超：升主、主肺动脉增宽，左房偏大，心肌节段性运动不良，二、三尖瓣（轻中度、轻度），左室整体功能略减退。
（.12.07）血常规:白细胞计数(WBG):17.77*10^9/L，
血红蛋白量(HGB):g/L，
红细胞比积(HCT):0.31L/L，
血小板计数(PLT):*10^9/L，
中性细胞比率(NEUT%):88.3%，
中性粒细胞数(NEUT#):15.7*10^9/L，
红细胞沉降率(ESR):83mm/h，
C反应蛋白(CRP):mg/L，
血清淀粉样蛋白A(SAA):mg/L;
肝肾功:丙氨酸氨基转移酶(ALT):U/L，
天冬氨酸氨基转移酶(AST):IU/L，
r-谷氨酰转肽酶(GGT):87U/L，
碱性磷酸酶(ALP):U/L，
白蛋白(ALB):26g/L，
总胆红素(TBIL):30.3umol/L
直接胆红素(DBIL):18.3μmol/L，
总胆汁酸(TBA):18umoI/L
唾液酸(SA):mg/L，
钾(K):2.93mmol/L，
钠(Na):.1mmol/L;
出凝血机制:DD二聚体(DD):4.06mg/L(FEU)，
纤维蛋白原降解产物(FDP):12.2mg/L;
尿常规:酮体(KET):2mmol/L,
蛋白质(PRQ):1g/L。
复查肌钙蛋白I9.8microg/L,
NT-proBNPng/L,
PCT3.1ng/mL
复查心脏彩超:升主、主肺动脉增宽，左房偏大，心肌节段性运动不良，二、三尖瓣返流(轻中度、轻度)，左室整体功能略减退。
上腹部强化CT:肝脏多发占位，考虑脓肿;结合临床。胆囊炎。（患者因发热入院，结合相关检查，肝脓肿诊断明确。舒普深联合替硝唑抗感染治疗2天，复查感染指标示白细胞计数、血沉PCT较前均升高，血小板较前下降，12.6上腹部强化CT示干多发低密度灶，最大截面约7.2x5.9cm,较12.4外院CT明显增大，考虑抗感染治疗效果欠佳。停用舒普深及替硝唑，给予亚胺培南抗感染治疗，患者感染重，病情进展快，有发生感染性休克、多脏衰、腹腔感染甚至猝死风险。患者入院后出现急性心肌梗死，考虑为冠脉狭窄基础上急性感染诱发，复查肌钙蛋白I进行性升高，结合心电图及心脏彩超结果，考虑下壁、后壁心肌梗死可能性大，应警惕心律失常的发生，目前双联抗血小板、抗凝、扩冠、改善循环及对症治疗，因肝功异常，目前无法给予调脂、稳定斑块治疗，患者仍反复发作胸痛、胸闷，综合患者病情，有转ICU科指征，患者及家属商议后拒绝，嘱其绝对卧床休息，加用复方芦荟胶囊润肠通便治疗，患者急性心肌梗死诊断明确，有发生急性左心衰、恶性心律失常、心源性休克甚至猝死风险，家属表知情理解:患者进食差，复查尿常规可见酮体，考虑入量不足所致，给予鱼油脂肪乳营养支持治疗，警惕急性左心衰发作:患者重症感染，进食差，白蛋白显著下降，给子整蛋白肠内营养剂对症治疗，必要时输注白蛋白:复查肾功示肾功能正常、低钾血症，给予静脉及口服补钾治疗:反复向患者及家属交代病情及预后，家属表知情理解，密观病情变化。）
诊疗经过：
治疗上给予硫普罗宁，异甘草酸镁注射液，甘草酸二铵肠溶胶囊保肝治疗。患者存在心肌梗死，给予拜阿司匹林片0.3g及替格瑞洛mg负荷量，美托洛尔控制心率、硝酸异山梨酯持续静脉泵入扩冠治疗。患者胸痛超过12小时，且有肝脓肿，给予低分子肝素钙抗凝治疗，卧床休息，镇静止痛。给予鱼油脂肪乳营养支持治疗，给子整蛋白肠内营养剂对症治疗，给予静脉及口服补钾治疗，新复方芦荟胶囊润肠通便治疗。患者目前肝脓肿合并急性心肌梗死，CT示脓肿未完全液化，暂无穿刺指征，继续使用亚胺培南抗感染治疗。
护理诊断：
1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关
2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关
3.有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。
4.潜在并发症：感染、心律失常、休克、急性左心衰、猝死等
5.恐惧:与起病急、病情危重、环境陌生等因素有关。
6.高热与感染有关
7.出血
8.知识缺乏：缺乏肝脓肿，急性心梗的相关知识
护理措施：
1.胸痛
(1)休息:发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，卧床休息及有效睡眠可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛
(2)饮食:起病后4~12小时内给子流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少冠多餐
(3)给氧:鼻导管给氧，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
(4)止痛治疗的护理:给予止痛药痛注意有无不良反应的发生。给子硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在mmHg以上。
2.活动无耐力：
（1）向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复。
（2）病情稳定定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力。适宜的运动能降低血中胆固醇浓度和血小板聚集率，减缓动脉硬化和血栓形成，避免再发AMI,也能辅助调整AMI后病人的情绪。改善睡眠和饮食，增强其康复信心，提高生活质量，延长存活时间。
3.有便秘的危险
指导病人采取通便措施:合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入,一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻药，以防止便秘时用力排便导致病情加重。床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可允许病人床边使用坐便器，排便时应提供隐蔽条件，屏风遮挡。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。
4.潜在并发症:心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死
(1)严密心电监测:及时发现心率及心律的变化，发现频发室性期前收缩，成对出现或呈非持续性室速，多源性或RonT现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。
(2)严密监测血压:动态观察病人有无血压下降，是否伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋滴、少尿、神志迟钝，甚至晕厥。一且发现病人有血压下降趋势应及时汇报医生，遵医嘱给予升压、补液等处理。
(3).心衰的观察与护理:AMI病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力哀竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。
(4)准备好急救药物和抢救设备如除颤器等，随时做好抢救准备。
5.恐惧
(1)简要解释病情及治疗方案:医护人员简要解释AMI的疾病特点与治行配合要点。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。
(2)环境介绍:向病人说明病区的良好诊疗条件和先进技术，告知病人其病情的任何变化都在医护人员的严密监护之下，病人可以安心休息，有不舒适及时告诉医护人员即可。
(3)心理疏导:允许病人表达内心感受，给予目光交流、肢体接触、语言安慰等心理支持手段，鼓励病人战胜疾病的信心。医护人员工作应紧张有序，给病人以信赖感，避免忙乱而带给病人不安全感。妥善安排探视时间，给予亲情抚慰。
(4)减少干扰:医护人员应轻声细语，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。
6.高热与感染有关
(1)保持温度和湿度适宜:维持室温在18~22C,湿度在50%~60%，定时通风，保持空气清新。
(2)观察、控制体温:动态观察体温，病人发生寒战后或体温高于39℃时，应每2小时测定体温，根据病人情况给予物理和(或)药物降温，降温过程中注意保暖，观察出汗情况、病人有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症，及时更换汗湿的衣裤和床单，保持清洁和舒适。
(3)增加摄水量:除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入0mL液体，以防高渗性缺水，口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。
7.用药护理
(1)遵医嘱尽早合理使用抗生素，把握给药间隔时间与药物配伍禁忌，注意观察药物不良反应。长期应用抗生素者，应注意观察口腔黏膜、观察有无腹泻、腹胀等，警惕假膜性肠炎及继发双重感染，必要时作咽拭子、大小便等真菌培养。
（2）注意观察病人有无消化不良、恶心、呕吐、消化道出血、黑便、皮肤黏膜出现瘀斑、紫癜、牙龈出血等症状
8.营养支持
鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物;保证足够的液体摄入量;贫血、低蛋白血症者应输注血液制品;进食较差、营养不良者，提供肠内、外营养支持。
护理目标：
1.病人主诉疼痛程度减轻或消失。
2.能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。3.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。
4.心律失常、休克、心衰能被及时发现和处理，不发生猝死。
5.情绪稳定，能积极配合治疗与护理。
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