2月18日（周六），护理学：护理基础
2月18日（周六），中医，中西医面授，中药学第一讲。
2月19日（周日），临床执业（助理）医师第一轮第二遍：面授呼吸系统。
2月19日，执业药学专业知识一面授。
2月25日（周六），护理学：护理基础
2月25日（周六），中医，中西医面授，中药学第二讲。
2月26日（周日），临床执业（助理）医师：面授循环系统。
2月26日（周日），执业药师专业知识二面授。。
重要通知：执业（助理）医师强化面授第二遍于年2月19日（周日）正式开始！
面授配套教材《医考好通关》，手掌大小、重点加粗、考点高度浓缩！
独家面授配套教材，手掌大小，重点加粗！淘宝同步销售。。。。。。
：qihangyikao第一时间获得最新医考资讯
年医师、护士、药师、中医、中西医、乡村全科助理医师、职称、17年考研等课程全面开始，早报名享受更多资料、视频、书籍
叉口金联大厦8楼，-，深度
三、原发性肝癌（一）病因及病理
1、病理分型：巨块型(内科学最常见)，结节型(外科学最常见)，弥漫型。
2、按起源分类：肝细胞癌(我国最常见)，胆管细胞癌，混合型癌
3、按大小分类：微小肝癌≤2mm；小肝癌(＞2cm≤5cm)；
大肝癌(＞5cm≤10cm)；巨大肝癌＞10cm；
4、肝癌最常见的转移方式：肝内血行播散，通过门静脉转移。
肝癌最常见的淋巴转移部位：肝门淋巴结。
肝癌最常见的肝外转移部位：肺。其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。
肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。
（二）临床表现
原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。
1、肝区疼痛：首发症状，也是最常见的症状。多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。
2、进行性肝肿大：最常见体征。肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如果癌肿位于膈面，则膈面被抬高而肝下缘可不下移。
(食管癌---进行性的吞咽困难；胆管癌---进行性的黄疸)。
3、肝硬化征象：如腹水迅速增加且难治，多为血性，一般为漏出性。
4、伴癌综合征：癌肿本身代谢异常或影响机体导致内分泌异常，如自发性低血糖、红细胞增多症、类癌综合征等。
（三）辅助检查
1、对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大，在排除其他因素后，对于高危人群(肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上)进行普查。对高危人群检测甲胎蛋白AFP(首选，也是最有意义)并结合超声显像检查(每年普查1-2次)是发现早期肝癌的最根本措施，AFP逐渐升高不降但转氨酶正常，往往是亚临床期肝癌的最主要表现。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下：
8版内科学肝癌诊断标准：AFP＞ug/L，没有时间限制。
*胆管细胞癌AFP＜20ug/L。
2、B超是目前肝癌筛查的首选方法。穿刺活检用来确诊。AFP目前以广泛用于肝癌的普查、诊断、判断疗效、预测复发。
（四）诊断与鉴别诊断
1、非侵入性的诊断标准
（1）两种典型影像学检查，病灶＞2cm。
（2）一种典型影像学检查，病灶＞2cm，同时AFP＞μg/L(排除妊娠，生殖腺胚胎源性肿瘤，活动性肝炎及转移性肝癌)。
（3）肝脏活检阳性。
2、组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节，用穿刺活检。
主要与活动性肝病鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。主要鉴别点如下：
（1）AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病的可能性大；
（2）AFP持续增高，ALT正常或降低，那么原发性肝癌的可能性大。
定性诊断：血清甲胎蛋白(AFP)鉴定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值。确定原发性肝癌的方法为病理。
（五）治疗：早期手术切除是首选的、最有效的方法。
1、手术治疗：术前应测定吲哚氰绿15分钟滞留率(ICG-R15)，评估肝的储备功能。
（1）根治性肝切除，适应征包括：
①单发的微小肝癌
②单发的小肝癌
③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。
④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。
（2）姑息性肝切除。
2、局部治疗：
（1）中晚期(多个病灶、肝外转移)无法手术时，采用介入治疗，如肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗。
（2）若术中无法切除肿瘤时，选用姑息性治疗，如肝动脉结扎、无水酒精注射等。
3、化疗：肝癌原则上不用全身化疗，因为肝癌病人的耐受性很差。
4、放疗：对于一般情况好，肝功能尚好，无禁忌症(肝硬化，黄疸，腹水，脾亢和食管静脉曲张)，肿瘤较局限的可以做放疗。
四、肝性脑病(一)病因与发病机制
肝性脑病是严重肝病或门-体分流引起、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征(就是由肝的问题引起的脑子出毛病)。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分(占70%)肝性脑病病因：肝硬化(病毒性肝炎肝硬化最多见)，门体分流手术；小部分脑病见于重症肝炎、爆发性肝衰竭、严重胆道感染、原发性肝癌(7版内科学为诱因)等。
1、氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒。
氨在肠道(结肠)主要是非离子型氨(NH3)存在的，游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH4+无毒，两者可以相互转换，如果肠道的PH＞6时，则游离的NH3进入血液，透过血脑屏障引起肝性脑病，所以保持肠道的酸性环境很重要。
肝硬化的病人一定要防止低钾性碱中毒。如不能用肥皂水灌肠，因为肥皂水显碱性，容易引起NH4+离解成NH3进入血脑屏障导致肝性脑病，可以用乳果糖灌肠，因为它呈酸性。
导致氨中毒的因素：肝性脑病的诱因①低钾性碱中毒；②摄入过多含氮物质(故绝对禁高蛋白饮食)或上消化道出血(这也是肝硬化病人担心消化道出血的原因，担心肝性脑病发生)；③低血容量与缺氧；④便秘；⑤感染；⑥低血糖；⑦镇静药、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。手术和麻醉增加肝、脑、肾的功能负担。
氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢！
2、假性神经递质学说：当假神经递质(β-羟酪胺和苯乙醇胺)被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质(去甲肾上腺素)时，则发生神经传导障碍。
3、氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多，而支链氨基酸减少，出现不平衡，所以对肝性脑病的病人要补支链氨基酸。
（二）临床表现
1、一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常(最早出现的症状)，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。
2、二期(昏迷前期)：以意识错乱、嗜睡、行为失常为主，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。
3、三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，但可以唤醒，醒时尚可应答，常神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重，扑翼样震颤可引出，脑电图有异常波形。
4、四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。
（三）实验室和其他检查
1、血氨：正常人空腹静脉血氨40-70ug/dL；11-35umol/L。
2、脑电图检查：最主要的诊断，且有一定的预后意义。典型改变为节律变慢，出现普遍性每秒4-7次(昏迷前期)的δ波或者三相波。昏迷期：＜4次/秒。
（四）诊断与签别诊断
1、有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环；
2、精神紊乱、昏睡或昏迷；
3、肝性脑病的诱因；
4、明显肝功能损害或血氨增高。
出现扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断价值。
（五）治疗
1、消除诱因。
2、减少肠内毒物的生成和吸收---乳果糖灌肠。
（1）急性期禁食蛋白质；慢性期无需禁食，优选植物蛋白质。
（2）灌肠或导泻：清除肠内积食或积血，口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻，禁用碱性肥皂水灌肠，而用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，用乳果糖灌肠作为首选治疗特别有用。保持肠道呈酸性环境。
乳果糖：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。
（3）抑制细菌生长：口服新霉素、甲硝唑(注意是口服)。
3、促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。
（1）降氨药物：谷氨酸钾(适用于血钾低的)、谷氨酸钠(用于血钠低的)、精氨酸(用于血PH值高的)。
（2）支链氨基酸制剂：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。在理论上可以纠正氨基酸代谢紊乱，减少大脑中的假神经递质形成。
（3）γ羟基丁酸(GABA)/苯二氮卓(BZ)复合受体拮抗药：氟马西尼对部分三、四期患者有促醒作用。
4、其它治疗。
5、尚未证实的探索治疗：左旋多巴或者溴隐亭(补充正常神经递质，竞争性的排斥假神经递质)。
第三节胆道疾病一、解剖
（一）胆囊与肝外胆管的解剖
1、肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
2、肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管、胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
3、胆囊：分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
4、胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。
5、胆总管：肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm(超过1.2cm为胆总管扩张)，由4部分组成：
（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；
（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
6、血液供应和神经支配：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉。
7、胆囊三角(Calot三角)：它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater(范特)壶腹。开口于十二指肠乳头。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi(奥迪)括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
所有胆道疾病我们首选的检查全是B超！
注意：
1、阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。
二、胆囊结石
（一）临床表现
1、约20%～40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。女性多见。
2、症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，少数可能消化道症状，进油腻食物后加重(诱因)。
只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。
3、胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
一个胆囊的病人有临床症状，则这个结石牵扯到了胆囊壶腹部。
4、胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性。肝区有叩击痛。
（二）诊断
1、病史：反复发作的胆绞痛。
2、查体：上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
3、B超：首选，确诊率96%，胆囊造影。
（三）胆囊结石的治疗
1、腹腔镜胆囊切除术：有症状和(或)合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。也适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。
2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：
2类人群：①儿童胆囊结石；②就医不方便的人群。
2种质地：①胆囊壁增厚；②胆囊钙化或瓷性胆囊。
3个数值：①结石≥3cm；②有囊腔息肉＞1cm；③发现结石＞10年以上。
3个合并：①合并需开腹的手术；②合并糖尿病；③合并心肺功能障碍。
3、胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：
（1）术前：病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻。
（2）术中：证实胆总管有病变。
（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
三、急性胆囊炎
（一）病因及发病机理
1、急性结石性胆囊炎：约95%发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。女性多见。一般无黄疸。
2、急性非结石性胆囊炎：仅约5%。主要由于胆汁瘀滞和缺血导致细菌繁殖且供血减少。发展迅速，早期B超不易诊断，腹痛易被掩盖，更容易穿孔坏疽。
3、急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。
急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽，导致急性弥漫性腹膜炎。
（二）临床表现和诊断
1、急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
2、体征：触及肿大有压痛胆囊+Murphy征阳性。但慢性胆囊炎Murphy征阴性。
胰头癌可触及肿大无痛的胆囊+Murphy征阴性。
（三）急性胆囊炎的治疗
1、主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生穿孔者等。
2、手术方法有：腹腔镜胆囊切除术(首选)，开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。
3、手术适应证：发病48-72小时内；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
四、肝外胆管结石
（一）临床表现
一看到肝外胆管结石就要想到Charcot(夏科)三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。注意排序。最早出现的症状：腹痛，最晚出现的症状：黄疸。
1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。
3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊病变等因素。
（二）治疗：
1、胆总管切开取石+T管引流术：首选。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天，造影后结石有残留保持T管6周以上。适用于：单纯胆总管结石、胆管上下端通畅、无狭窄或其它病变者。
2、胆肠吻合术：近年应用逐渐减少。仅适用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除；②胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管；③胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用吻合方式为胆管空肠Roux-Y吻合。
3、Oddi括约肌切开成形术：适用于胆总管结石合并胆总管下端短段(＜1.5cm)狭窄、胆总管下端嵌顿结石。
五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
（一）病因：最常见的原因：胆管结石。
（二）临床表现
在夏科三联症(腹痛寒战高热黄疸)的基础上增加了休克、中枢神经系统受抑制的表现，就是Reynolds(雷洛)五联征。如不具备典型五联症者，体温持续在39度以上，脉搏＞次/分，白细胞＞20×/L，血小板降低应考虑AOSC。
（三）治疗
1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。常用方法是：胆总管切开减压T管引流、胆囊切除术。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天。
2、然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。
*大肠杆菌是继发性腹膜炎的致病菌。
阑尾炎疼痛在右下腹。
胰腺炎疼痛腰背部放射。
六、胆管癌
（一）临床表现：进行性加重黄疸，上腹部胀痛，恶心呕吐，皮肤瘙痒，体重减轻，肝肿大，大便陶土色。最常见致病菌为大肠埃希菌、粪链球菌、厌氧菌等。
（二）诊断：首选B超。
（三）治疗：手术治疗。
七、胆道蛔虫
只要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：它是一种钻顶样剧烈疼痛(特异性)。疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。很少出现黄疸。
确诊：大便找虫卵。
几种胆道疾病的疼痛：肝外胆管结石：持续性疼痛，阵发性加剧。
肝内胆管结石：持续的闷胀痛。
胆道蛔虫：钻顶样的剧烈疼痛。
温馨提示：本期考点在后面，前面为面授通知。2月18日（周六），护理学：护理基础
2月18日（周六），中医，中西医面授，中药学第一讲。
2月19日（周日），临床执业（助理）医师第一轮第二遍：面授呼吸系统。
2月19日，执业药学专业知识一面授。
2月25日（周六），护理学：护理基础
2月25日（周六），中医，中西医面授，中药学第二讲。
2月26日（周日），临床执业（助理）医师：面授循环系统。
2月26日（周日），执业药师专业知识二面授。。
重要通知：执业（助理）医师强化面授第二遍于年2月19日（周日）正式开始！
面授配套教材《医考好通关》，手掌大小、重点加粗、考点高度浓缩！
独家面授配套教材，手掌大小，重点加粗！淘宝同步销售。。。。。。
：qihangyikao第一时间获得最新医考资讯
年医师、护士、药师、中医、中西医、乡村全科助理医师、职称、17年考研等课程全面开始，早报名享受更多资料、视频、书籍
叉口金联大厦8楼，-，深度
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
治白癜风的办法吡美莫司乳膏推荐文章
热点文章
