年5月22日
卿**，女，61岁。肝内外胆管结石。病人数十年来，因肝内外大量的胆管结石，反复发作重症胆管炎，肝脏发生瘀胆型硬化。病人多次住院，但每次都拒绝手术，此次终于下定决心手术。
哇!胆道内这么多结石都不去看医生，真能扛!!!
赶快来听专家咋说!
肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各级胆管内存在的结石，以胆色素结石为主，常合并肝外胆管结石，具有病情复杂、并发症多、复发率高及全身损害严重的特点。东南亚地区包括中国、日本和菲律宾等多见，在我国沿海地区、西南地区发病率较高，发病率最高可达约16%。其发病原因多与胆道的细菌感染、寄生虫及胆汁瘀滞有关。
肝内胆管结石可以发生于肝内的任何部位的胆管，但以发生于左肝外叶者最多见，可能因左肝管汇入肝总管的角度较右肝管小所致。肝内胆管结石是外科常见病，易复发、处理比较棘手，处理不当容易变成加重病情。术后复发率可达70%，严重者需要反复多次手术甚至肝部分切除，因此早诊断早治疗至关重要。
有啥子症状及危害?
肝内胆管结石早期无明显症状，体检时发现多见，偶有上腹部阵发性绞痛。当肝内胆管结石继发感染时，可出现高热，多伴有寒颤，易出现脓毒血症表现，患者同时常伴有肝区叩痛不适。当伴有肝外胆管结石合并梗阻时，可出现明显的黄疸，一旦出现重症胆管炎可危及生命。
肝内胆管结石反复的慢性炎症还可诱发胆道恶性肿瘤，约4%-10%左右的肝内胆管结石患者伴发肝内胆管癌。胆管癌对放化疗不敏感，预后差，对于病人的身心健康造成了巨大的威胁。此外，肝内胆管结石后期还可造成胆汁性肝硬化、肝脏萎缩、肝脓肿等严重并发症，严重影响生活质量。
胆管结石如何诊断呢?
肝内胆管结石的诊断主要依靠影像学，B超、CT和MRCP可确诊多数的肝内胆管结石，各项检查各有优势和不足，常可联合应用以互补。B超检查为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法。一般在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像，故其诊断准确性有限。
CT的诊断价值高于B超，其优势在于可全面显示肝内胆管结石的分布情况、胆管扩张情况和肝实质病变情况等，对结石的判断及术前病情评估具有重要意义，但是阴性结石和泥沙样结石检出率低。MRCP能立体的显示结石的部位、胆管的狭窄与扩张和胆管的形态,对胆肠内引流术后及复合性胆管狭窄等患者同样适用。当合并肝外胆管结石时，其越发显得重要。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，对病变胆管的显示清晰、准确，但是它们是有创检查，目前其重心主要是应用在治疗上。
咋个治疗?
临床上治疗肝内胆管结石的方法包括药物治疗、体外碎石、内镜治疗和手术治疗，其中内镜治疗与手术治疗目前是主流治疗方法。治疗方式的选择取决于多方面因素，包括结石的位置、合并症情况、操作的缓急、相关并发症情况、患者全身状况以及操作者和操作器械等客观条件的限制。
内镜治疗有着其突出优势，如更少的术后疼痛、更小的手术瘢痕和更少的术后康复时间。这些突出优势使得内镜治疗在临床中广泛开展，对完整切除困难、肝内多处受累、结石反复发生、曾有多次胆道手术史或复杂腹部手术史及无法耐受手术者尤其适用。内镜治疗方法目前主要经皮肝胆道镜碎石取石术(PTCSL)，是经皮肤肝脏穿刺至患者肝内扩张胆管，结合激光碎石、液电碎石和网篮取石，治疗效果毫不逊色与手术治疗。该治疗属于微创，操作可反复进行，对复发性结石及胆道术后的患者有着明显的优势，是肝内胆管复发结石患者的首选。
肝内胆管结石的手术治疗原则包括去除病灶、取净结石、切除狭窄、通畅胆流、防治复发。对于肝内胆管结石，术前精准评估患者胆管结石部位和病损程度，针对性制定个体化手术方案，具体方案有腹腔镜下胆管切开取石术、肝切除术、肝门胆管狭窄成形术、肝移植术。
目前单纯性胆管切开取石的病例已逐渐减少，对于全身情况较差者，可通过胆管切开取石暂时通畅引流，为之后的二期手术做准备。
肝内胆管结石只有切除病变的肝段或肝叶，才能达到彻底清除病灶的目的，降低结石复发率和胆管癌的发生率。肝切除术的重点及难点在于如何做到精准肝切除，这常常需要按解剖学分界行规则性肝段切除,不仅完整移除病变胆管及其所引流的肝脏区域，同时最大程度保留肝组织，利于肝、胆道生理状态的恢复。此外，不少研究表明，腹腔镜肝切除也是安全、有效的方法，与开放手术有同样的效果，且能在很大程度上体现微创的优势，如减少术后住院天数及术后并发症等。
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