45岁,男,胆总管扩张

主诉:上腹痛5天，加重伴发热黄疸1天。现病史:5天前出现上腹痛，阵发性胀痛，可忍受，当时在温州医院CT提示：胆囊结石、胆囊萎缩，肝内胆管及胆总管轻度扩张，门诊给予抗炎利胆治疗，腹痛减轻。近1天上腹胀痛加剧，恶心，呕吐胃内容物，发热，尿黄。既往史:年行胆总管切开取石术，未切除胆囊，当时输血一次，成分不详。个人史、婚育史、过敏史、家族史:无特殊。体格检查:体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg。皮肤无黄染、巩膜轻度黄染，腹部平坦，右上腹部皮肤可见一条纵行约10cm疤痕；腹软，右上腹及剑下区域压痛，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及；肝区轻叩痛。腹部US：仅见胆总管扩张MR：胆总管扩张，也没见结石，末端似有低信号生化：血常规：肝功：胆红素正常，转氨酶升高考虑乳头或壶腹部病变，建议EUS，各种原因未能EUS，患者选择直接ERCP：乳头外观：绒毛型，似乎没问题。插管造影：下端显影不佳，似有软组织影。切开观察乳头内部：网篮先清一下，没什么东西。球囊清理：下端见1附壁三角形软组织影，球囊通过可将其压变形，并变小。尝试尽量对准胆管内三角形软组织影部位活检：鼻胆管及造影：ERCP术后复查肝功：转氨酶有所下降，胆红素略升高。淀粉酶正常：

血常规：

活检病理报告：黏膜慢性炎。因对胆总管下端病变存在疑问，ERCP术后1周，肝胆外科行胆囊切除、胆总管探查术：1.仰卧位，取右上腹原旁正中切口长约10㎝。2.剖腹探查依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘及腹膜入腹，切除皮肤原疤痕,电凝各出血点。探查腹腔：肝脏大小正常，缘锐，质软，色红润；腹壁、肝周广泛大网膜、空肠粘连，分离粘连,显露手术野,胆囊萎缩，包裹结石，胆总管增粗约2cm，未触及结石；胃、十二指肠、胰腺无异常；未触及异常包块，未发现异常肿大淋巴结。3.逆行切除胆囊自胆囊底开始，游离胆囊床达胆囊管；解剖胆囊三角，游离、钳夹、切断、结扎胆囊动脉;游离胆囊管，紧贴胆总管切断、结扎胆囊管,去除胆囊;电凝胆囊床出血点。4.胆总管切开取石、胆道镜探查距十二指肠上缘约1㎝纵形切开胆总管长约1.5㎝，植入胆道镜,探查未发现结石及占位包块，胆总管下段粘膜炎性絮状增生，上下通通畅，乳头开合正常，胆总管切口一期4-0可吸收线一层缝合关闭，观察无渗漏。5.右侧腹壁另行戳孔，引出肝下间隙引流管1条。6.检查术野无出血、无漏胆，纱布、器械无缺。7.关腹缝合固定腹腔引流管腹壁上；从从里向外依次缝合腹膜、前鞘、皮下及皮肤。创口无菌包扎。8.手术顺利，出血约ml。术后切开胆囊，胆囊萎缩形如阑尾约4*1.5cm，胆囊壁厚约0.5cm，腔狭小,胆囊粘膜包裹结石，从胆囊中取出4枚约1.0*1.0cm颗粒结石；标本送病检。各指标变化情况：







































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