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本期专业版看点：老年肺结核的诊断思路探讨
不平凡的年上半年已经降下帷幕。武汉大疫成为过去式，北京疫情也得以有效控制，然而全球疫情丝毫没有退却的意思。万众期盼的疫苗才是对付新冠病毒的杀手锏。新冠疫苗进展如何，疫苗会让新冠绝种吗？新近发现，新冠感染后保护性抗体只能维持3个月，是否说明新冠疫苗前景渺茫？疫苗从研发到上市不可能一蹴而就。当前的新冠疫苗研发进程已经是火箭速度，国际上有声音预计今年9月新冠疫苗有希望正式上市，可能吗？已经有科学家利用现成的旧疫苗来应对新冠病毒，如果旧苗“新”用，那将是善莫大焉！无疑是一条令人兴奋的新冠疫苗研发捷径，可行吗？今日沙龙新知，我们就来讨论新冠疫苗的话题。如何看待新冠疫苗研发的火箭速度
新冠的暴发，令地球人措手不及，研发疫苗的节奏可谓史无前例。
可以这样来形容我们对疫苗研发速度的迫切性：好比婴幼儿没有学会走，就开始跑步了。
目前世界上有近个团队正在研发近个新冠疫苗，接近全球其它所有疾病在研疫苗的总和，规模不可谓不庞大，气势不可谓不宏伟。
美国新冠疫苗研发数量第一，中国居次。
令人欣慰的是，几乎所有在研疫苗的体外试验均证明了其有效性
只是大约进入人体试验的新冠疫苗也就10来个，中国占据了差不多半壁江山。
世界上研发速度最快的六款新冠疫苗，中国占了3个。
其中中国陈薇团队的腺病毒载体疫苗是4月份全球唯一进入第2阶段临床试验的新冠疫苗。
进入7月全球将至少有4个进入第3阶段临床试验，中国占两席。
不得不提及的是，由于中国新冠疫情的有效控制，已经没有合适的人群可以纳入第3阶段临床试验了，中国启动的所有第3阶段临床试验都将在国外进行。
什么是第3阶段临床试验，即III期临床试验，是指上市量产前的最后一个阶段试验。
第3阶段临床试验如果成功，大家就有机会接种疫苗对付新冠病毒了。
这样的速度已经是火箭速度了。
疫苗的研发周期与药物临床试验一样，必须经历前期的动物试验，才能进入人体试验的3个阶段，上市后还可能有第4阶段。
人体试验的3个阶段，简要普及一下：
I期临床试验，志愿者一般为健康者，一般数十例，主要观察人体对疫苗的耐受程度和代谢动力学，寻找合适的安全剂量；
II期临床试验，考察疫苗适应人群的有效性和安全性，数量级，一般不超过例；
III期临床试验，扩大人群，成千上万例，进一步验证合适剂量的有效性和安全性，为正式上市做准备。
一般情况下，疫苗从研发到上市要经历至少2、3年到数10年不等的时间，10年的研发周期是常态。
发现艾滋病毒近40年，仍然没有找到合适的疫苗；
埃博拉病毒疫苗从研发到上市用了整整16年的时间。
预防结核的卡介苗，是牛分支杆菌历时13年，次传代的培养，才制作成的减毒活疫苗。
然而百年老字号的卡介苗，对成人结核的预防效果实在是不敢恭维，太不给力了！
我们还得靠身体抵抗力这样的本钱，来抵御结核。
这次新冠疫苗进入III期临床试验不到半年的时间，前所未有。
即使顺利完成III期临床试验，也基本是明后年的事了。
那么为何国际上不断能听到最早今年9月就有疫苗上市的声音？
为了应对全球没完没了的疫情，科学家正在考虑，将试验阶段合并，缩短通常需要数年才能完成的研制过程。
来看一个实例：全球寄予厚望的英国牛津大学研发的“黑猩猩腺病毒载体”（ChAdOx1）新冠疫苗：
动物试验表明猴子产生了抗体，于是4月进入人体I期临床试验，5月进入II期临床试验；
后来发现猴子虽然产生了抗体，但是依然被感染，这不是研发疫苗的初衷，然而I、II期临床试验继续进行，引起同行质疑，这是典型的缩短进程的合并试验；
猴子试验的另一个结果是，接种疫苗的猴子虽然被感染，却未发生肺炎，或成为无症状感染者；
如果这种现象出现在人体试验中，则意味着，这个疫苗不能阻止感染和传播，不是真正的疫苗，称其为能减轻症状或阻止肺炎发生的药物更为贴切。
猴子的动物试验结果并不理想，也许阻止肺炎的发生，是I、II期临床试验继续下去的理由。
既然一针疫苗不行，采取两针如何？
在已经进行单剂量的人体临床试验阶段，牛津大学同时又选择了猪作为测试双剂的对象。
之所以选择猪，是因为猪对流感疫苗的反应与人类相似。
猪的测试结果表明：先后给予两针疫苗（初次和加强），不仅大幅度提高了抗体水平（体液免疫增强），还增加了免疫细胞（T细胞）的活跃度（细胞免疫增强）。
这可是一个非常好的结果。
单剂量的猴子试验结果不理想，双剂量的猪测试带来了新希望，于是对人体双剂量的疫苗临床试验也在酝酿之中了。
疫苗尚在测试中，药物制造商国际巨头阿斯利康公司与牛津大学合作已经开始大批量生产ChAdOx1疫苗了，以满足欧盟和美国至少5亿支的预订。
这不是冒险吗？不是生物安全风险，是金融风险。
阿斯利康公司发表声明：公司意识到疫苗不一定发挥作用，但仍致力于快速推进临床试验，并冒险扩大生产规模。
美国防控专家说，鉴于当前形势的紧迫性，值得承担这样的风险。
因为，我们输不起时间了，不能坐等疫苗试验成功后才开始大规模生产。
这种合并试验进程，各个环节几管齐下，力争最快今年9月上市，不达目的不罢休的举措，史无前例，可见对新冠疫苗的渴求之极。
然而疫苗研发周期长，成本高，成功率低，即使到了III期临床试验阶段，仍然面临失败的风险。
以美国为例，过去30年共启动疫苗临床试验近次，获批上市的疫苗数量却不足20个。
除了牛津大学的“黑猩猩腺病毒载体”疫苗外，我国陈薇领衔的腺病毒载体新冠疫苗，也走在了世界前列，二者并驾齐驱。
牛津大学采用的是黑猩猩的腺病毒，我国采用的是人腺病毒。
他们都不约而同地采取了腺病毒疫苗，为什么？
其实疫苗研发的套路还挺多，包括灭活疫苗、亚单位重组疫苗、载体疫苗、核酸疫苗等技术线路。
简言之，要么传统技术的死疫苗，活疫苗，要么新线路的病原体提取物，可以重组、纯化、转基因等等。
已经进入临床试验的新冠疫苗研发技术，除了腺病毒载体疫苗外，中、外还真走了不同的线路。
中国以传统灭活疫苗为主，欧美以核酸疫苗为主攻对象。
传统的灭活疫苗几十年了，技术成熟，由于是死疫苗，安全性高，但免疫反应迟钝，常常需要两剂给药，研发周期长，批量生产也不易。
核酸疫苗是全新技术，包括mRNA（信使核糖核酸）疫苗和DAN（脱氧核糖核酸）疫苗，绕过体外过程，直接注入人体，产生所需的病毒蛋白，激发免疫反应，一旦研发成功，量产有优势。
不过目前还没有任何疾病的任何此类疫苗上市。
此外，我国的亚单位重组疫苗也走到了世界前列。
亚单位重组疫苗在体外进行，提取病毒有用的蛋白成分，筛选出具有免疫活性的片段制成疫苗。
这里，不得不提一个重要的时间点，6月23日是一个值得庆贺的日子：
这一天，中国国药集团的全球首个新冠灭活疫苗III期临床试验在阿联酋正式启动；
这一天，中国首个重组亚单位新冠疫苗在重医附二院进入I期临床试验。
重组亚单位疫苗是继灭活疫苗和腺病毒载体疫苗后，中国进入临床试验的第三类新冠疫苗，可喜可贺！
下面再谈谈腺病毒载体疫苗的特点。
腺病毒是引起普通感冒的常见病毒，症状轻微，利用腺病毒的壳作为载体，安全性高。
在腺病毒的壳里注入新冠蛋白基因，算是一种“重组”。
这样重组的腺病毒貌似新冠病毒，却爆弱了，但能够刺激机体产生新冠病毒抗体。
看似顺理成章，不确定风险依然存在。
与传统的灭活疫苗不同，这种腺病毒本质上是一种活疫苗，对于免疫力低下的群体来说，仍然有感染风险；
无论是黑猩猩，还是人类，都普遍感染过腺病毒，接种这种疫苗再次激发的免疫反应可能有限。
这就不难理解，为何牛津大学的猴子试验结果不理想。
我国陈薇团队的I期临床试验也表明，无论是轻剂量、中剂量，还是高剂量，虽然都产生了抵抗病毒的中和抗体，但并没有达到预期的最佳数据。
所以采取先后两剂增强免疫的方式或许是较好的策略。
事实上，腺病毒载体疫苗研发是一种新技术，已经用于HIV（艾滋）、流感、埃博拉疫苗的临床试验，但仍然还没有一例真正成功。
正因为如此，陈薇谨慎表示：诱导免疫应答能力并不一定表明能保护人类免遭感染，距离疫苗上市，我们还有很多工作要做。
目前陈薇团队的这款腺病毒疫苗已经获批在解放军内部使用。
就算疫苗成功上市，由于时间仓促，风险依然不减。
最显著的风险就是：疫苗的保护期有多长？
从最近重庆医科大学发表在《自然医学杂志》上的研究成果发现，新冠感染后保护性抗体只能维持3个月。
相比SARS在内的其它冠状病毒的1年康复期抗体，就差远了。
这意味着，病愈3个月后，有可能再次感染新冠病毒。
那么是否新冠疫苗前景渺茫？
这倒未必！
这样的疑问也曾经出现在人乳头瘤病毒（HPV）身上。
HPV感染与宫颈癌高度相关，减少HPV感染，就可降低宫颈癌的发病率。
HPV自然感染后产生的抗体浓度低，维持时间短，不足以抵抗下次再发感染。
但是HPV疫苗就不一样子，打了HPV疫苗的女性，保护性抗体可维持至少10年以上。
为什么会出现自然免疫和接种疫苗的大反差，那是因为疫苗可以添加增强免疫效应的佐剂。
如果新冠疫苗效果不佳，也可添加佐剂来增效。
另外，疫苗激活特异性免疫，执行特异性免疫的免疫细胞具有记忆功能，当下次病毒再来侵犯时，有记忆功能的免疫细胞依然可产生抗体来剿杀之。
因此，只要成功研发出新冠疫苗，你就不必担心自然感染的短期抗体效应了。
由此也可看出，被动的群体自然免疫与接种疫苗的主动免疫有太大的区别，不可同日而语。
当然影响疫苗效果的因素有很多，并非一个抗体水平就能决定所有，上市后的成功和失败还得由时间来检验。
我们应该清醒地认识到，缩短进程，加快上市的新冠疫苗研发的瓶颈是显而易见的：
由于III期临床试验时间太短，并未测试一年后或更长时间的有效性；
要想知道一年后的免疫状况，就要做满至少一年的试验。
显然，大疫当前，迫于无奈，现在只好“急功近利”了，风险自然共存。
为了加快研发速度，越来越多的年轻健康志愿者被纳入了试验对象。
但是，如果一款疫苗仅能保护免疫力本来就不错的年轻人，那就是对老年人的残忍。
因此适合老年人的新冠疫苗也应受到
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