肝脏转移和肺转移是结直肠癌患者最易发生转移的脏器，对于结直肠癌及转移灶最主要的治疗方式仍是手术治疗，对于不可直接切除的病灶，可通过转化治疗达到缩瘤目的再行手术治疗。对于可切除的多病灶，多病灶的切除顺序成为难题。临床研究表明，肺转移病变相对生长较慢，总体预后较好，并且优先治疗肝转移灶患者在住院期间需要的血液制品明显少且优先治疗肝转移灶ICU和住院时间均比优先治疗肺转移灶短。因此同时出现同时性肝肺转移时应优先治疗肝转移灶，然后再治疗肺转移灶。为此，上海交通大医院MDT团队为您带来一例结肠癌术后伴肝肺转移MDT治疗病例。
病例详情
基本情况
患者，男，63岁，
主诉：乙状结肠癌术后3年余，发现肝肺转移1月。
既往史：.03.22医院行L-乙状结肠癌根治术，术后病理：乙状结肠溃疡型中分化腺癌，部分为粘液腺癌，浸润至外膜外，脉管内癌栓（-），神经侵犯（-），淋巴结转移5/20枚。术后分期pT4aN2M0，ⅢB期。
术后行CapeOX方案化疗×6C。
高血压史6年，平日服用盐酸贝那普利片+苯磺酸氨氯地平片，血压控制可。
个人史：出生、生长于原籍，有吸烟史30余年，每日10支；有饮酒史30余年，每日两瓶啤酒，目前烟酒均已戒。
家族史：否认家族性相关性遗传病史。
辅助检查
体格检查：身高cm，体重60kg，体表面积1.72m2，PS1分，NRS0分，神经精神可，自主体位，对答切题，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，可见陈旧性手术疤痕，愈合佳，未及明显肿块，肝脾肋下未及，肝肾叩痛（-），双下肢无水肿，NS（-）。
辅助检查：
肿瘤指标：CEA：19.09，CA：48.30，CA：67.50，CA：10.40；
血常规：WBC:4.00*10^9，RBC:4.48*10^9，PLT:*10^9，Hb:；
生化：ALT：7，AST：18，Cr:60，ALB：44。
肠镜检查：.03.12外院术前肠镜示乙状结肠菜花样新生物，环管腔全周。
肠镜病理：高级别上皮内瘤变，不排除更高级病变，病理示腺癌。
影像学检查：
胸部CT：右肺上叶、右肺中叶、左肺下叶微小结节影、结节影，拟转移可能。
腹部CT：肝右叶S6段占位，拟转移。
胸部和腹部CT检查
诊断结果：乙状结肠癌术后，肝肺多发转移IV。
Child－Pugh评分：A；ECOG1分；身高：cm，体重：60kg，BSA1.63m2。
.09.15PET-CT：右肺多发软组织结节灶伴FDG代谢增高，考虑肺转移灶（2灶），肝VI段不均质低密度肿块伴代谢不均匀性旺盛，考虑肝转移伴局部坏死（1灶）。
RAS基因检测：KRAS2号外显子G12S、G12D突变。
第一次MDT讨论
异时性肝肺转移，PET-CT3灶，CT提示多灶，肝内孤立性病灶，CRS2-3分，
先局部or先全身治疗?
诊疗依据
LBA31研究：BECOME：贝伐珠单抗+mFOLFOX6对比mFOLFOX6一线治疗RAS突变型不可切除结直肠癌肝转移结果显示：贝伐珠单抗+mFOLFOX6比mFOLFOX6有更好的获益。
研究结果显示：RAS突变预示预后差。
贝伐珠单抗在RAS突变型仅肝转移mCRC的少量RCT研究：贝伐珠单抗+CT比CT组有更好的生存获益。
结论：对于Ras突变型不能切除的CRLM,贝伐单抗联合化疗：提高肝转移灶的切除率；改善ORR、PFS和OS。
诊疗经过：
一线姑息治疗：
化疗方案选择：mFOLFOX6（奥沙利铂mgd1，5-FUmgd1，亚叶酸钙mgd1，5-FUmgciv46h）,q14d
靶向药物选择：贝伐珠单抗mgd1
.09.27-.01.29予8周期mFOLFOX6方案化疗。
疗效评价：PR。
治疗前后病灶变化
肿瘤标记物：
肿瘤标记物变化情况
第二次MDT讨论
全身治疗评效PR后续治疗选择，局部治疗肝转移灶还是肺转移灶？
首先，若优先治疗肝转移灶则患者在住院期间需要的血液制品明显减少；
其次，优先治疗肝转移灶则前72h发生PGD2或3的概率低于优先治疗肺转移灶。
第三，优先治疗肝转移灶则ICU和住院时间均比优先治疗肺转移灶短。
因此，优先治疗肝转移灶更优。
.03.18-.03.29：予以贝伐珠单抗mgd1+卡培他滨1mgbid口服。
.04复查CT，提示肝肺病灶增大。
.04.26开始导入XELOX-B方案化疗。
疗效评价：
治疗前后病灶变化
第三次MDT讨论
一线治疗再次导入后进展，后续治疗：二线治疗？局部治疗？
诊疗依据
肝切除后复发及后续治疗：
.09.17行肝、肺病灶射频消融术。
.10.25复查CT：两肺结节较前明显增多，考虑转移可能。
.10.25CT检查
.11.29-.03.04：行mFOLFIRI+贝伐珠单抗方案。
(伊立替康mgd1,5-FUmgd1，CFmgd1,5-FU3mgciv46h)，贝伐珠单抗mgd1，Q14d）
疗效评价：
治疗前后病灶变化
肿瘤标记物：
肿瘤标记物变化情况
第四次MDT讨论
肺内病灶无法达到R0切除情况下，肝脏病灶是否有必要再次局部处理？
治疗策略讨论：姑息性的转移灶切除是否会带来生存获益：
肝？肺？腹膜转移减瘤术？骨？脑？
MDT结论：患者选择了再次肝脏射频。
于.09.17行CT引导下肝病损射频消融术+肺肝病损射频消融术。
术后CT示：CT引导右肺病灶和肝右叶病灶射频消融，无明显并发症。
影像学检查
病程回顾
病例小结
1.肝肺转移的局部处理决策，先处理肺转移灶还是先处理肝转移灶？
2.如何优化肝肺局部治疗的策略。
3.全身治疗与局部治疗之间的彼此配合。
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