摘要
胃结核罕见，因缺乏临床特异性，诊断困难，临床医师认识不足，易被误诊、漏诊，延误病情。现报道年收治的1例以纳差、消瘦、上腹胀痛为主要表现的胃结核被误诊为胃癌患者，并通过文献复习探讨胃结核的诊断、鉴别诊断，旨在提高消化内科医师对该疾病的认识，从而及时诊断与治疗。
患者男性，64岁，因"间断上腹胀半年，加重伴纳差、消瘦2个月"于年3月6日入院。患者无吞咽梗阻感，无发热、黄疸，体质量在半年内下降约8kg。患者43年前患有肺结核病，已治愈。因患有混合性结缔组织病18年，曾行免疫抑制剂治疗，现控制情况尚可。1年前因上腹胀行胃镜检查示糜烂性胃炎、胃窦溃疡，予口服抑酸剂治疗。入院体格检查：血压/70mmHg（1mmHg＝0.kPa），神志清楚，慢性病容，皮肤和巩膜无黄染，关节无红肿、畸形，全身浅表淋巴结未触及肿大，腹软，剑突下压痛阳性(＋)，无反跳痛，墨菲征阴性，双下肢无水肿。查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌肌钙蛋白均未见明显异常；甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原（carbohydrateantigen,CA）、CA、CA19-9均未见明显异常；粪便隐血试验阴性，13C-尿素呼气试验阳性(＋)。年3月9日行胃镜检查示胃内容物潴留，在胃窦近幽门前区前壁小弯侧见一大小约0.4cm×0.4cm的溃疡，上覆黄白苔，胃窦、胃角黏膜隆起、肿胀(图1)，窦腔稍变窄，幽门狭窄，内镜勉强通过，十二指肠球部前壁见一红色溃疡瘢痕，降部通畅。
图1年3月9日胃镜检查示胃窦近幽门前区前壁小弯侧见一大小约0.4cm×0.4cm的溃疡，上覆黄白苔，胃窦、胃角黏膜隆起、肿胀
图2年3月15日复查胃镜示胃窦变形、缩窄伴胃滞留，并见胃窦溃疡和十二指肠球部溃疡
给予PPI治疗后患者病情无缓解，考虑胃恶性溃疡可能，年3月15日复查胃镜示胃窦变形、缩窄伴胃潴留，并见胃窦溃疡（A1，性质待病理检查）和十二指肠球部溃疡（图2）。病理检查示胃（窦）黏膜组织呈慢性炎症性改变伴急性活动，少数腺体肠化生并呈轻度不典型增生，另见较多纤维肉芽组织和炎性坏死物，符合溃疡改变。进一步行超声胃镜检查示胃壁层次结构清楚，窦前三层增厚伴壁外淋巴结肿大(图3)。年3月16日行胸部CT检查结果：①左肺尖和右前上纵隔结节影，纵隔淋巴结肿大，部分钙化；②两肺继发性肺结核（增殖、纤维化、钙化）伴部分间质纤维化；③肺气肿、肺大疱。病理活组织检查示胃（窦）黏膜组织呈慢性炎症性改变伴急性活动，部分腺体肠上皮化生明显，呈轻至中度不典型增生。年4月11日全腹CT平扫和增强扫描检查结果：①胃窦和胃底部胃壁增厚伴肝胃间隙和腹膜后淋巴结肿大（图4），肿瘤性病变不除外；②胰腺多发低密度灶，考虑胰腺导管内乳头状黏液瘤可能；③胆囊结石。初步诊断：①胃溃疡恶性可能；②胰腺导管内乳头状瘤、黏液瘤可能；③胆囊结石；④混合性结缔组织病。因患者内科治疗效果差，梗阻症状严重，且虽未见肿瘤，但病理检查示异型增生，考虑活组织取材深度不够，结合超声胃镜和CT检查均可见胃壁增厚，根据患者临床表现，考虑恶性溃疡。遂至武汉医院普外科就诊，年4月13日行腹腔镜腹腔探查术，术中可见胃窦部一直径约4cm的肿块，胃窦和胃小弯与肝下缘明显粘连，胃底壁和胃窦见大小不等结节状隆起，其余脏器未见明显异常。术中诊断胃癌并幽门梗阻，转开腹行胃癌根除术＋胃肠吻合＋十二指肠残端造瘘术。术后病理活组织检查示显微镜下见大量干酪样坏死和炎性肉芽肿结构，部分区域见大量干酪样坏死、炎性肉芽肿结构、上皮样细胞和多核巨细胞反应（图5），抗酸染色阳性，结合临床病史考虑结核伴溃疡形成，未见肿瘤细胞。最终诊断为胃结核。
图3年3月15日超声胃镜检查示胃壁层次结构清楚，窦前三层增厚伴壁外淋巴结肿大
图4年4月11日全腹部计算机断层扫描检查示胃窦和胃底部胃壁增厚伴肝胃间隙和腹膜后淋巴结肿大
图5年4月13日术后病理活组织检查见大量干酪样坏死和炎性肉芽肿结构，部分区域见大量干酪样坏死、炎性肉芽肿结构、上皮样细胞和多核巨细胞反应 苏木精-伊红染色 中倍放大
讨论
结核病是危害人类健康的常见疾病之一，仍是我国需重点防控的重大传染病，以肺结核多见，而肺外结核发生率相对较低，部分患者由于病变部位隐匿，易被临床医师忽视而漏诊或误诊。消化道结核以肠结核和结核性腹膜炎最多见，其次为肝结核，胃结核罕见。胃结核最早由Barkhausen报道，该病好发于40岁以下青壮年，以女性居多。胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位，少数发生于胃体或大弯侧。该病目前感染机制尚不十分明确，可能与以下因素有关。①胃黏膜损伤使黏膜屏障被破坏；②胃酸减少，胃液的杀菌力降低；③胃动力不足，结核菌在胃内停留时间较长；④胃壁缺乏淋巴滤泡等；⑤胃邻近淋巴结或腹膜结核直接蔓延至胃；⑥固有免疫低下和获得性特异性抵抗力低下者，如婴幼儿、老年人、人类免疫缺陷病毒感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等是结核病的易感人群；⑦长期使用β2受体阻滞剂可增高胃和十二指肠结核的发病率。
本例患者为老年男性，既往有结核病史，曾因结缔组织病行免疫抑制剂治疗，机体免疫功能较差。同时有胃溃疡病史，且因感染H.pylori长期使用PPI治疗，可能破坏了胃黏膜屏障，从而促进结核菌定植生长、导致胃结核。
胃结核无特异性临床表现，除有活动性结核的午后低热、夜间盗汗、消瘦、乏力、贫血等一般症状外，部分患者有类似慢性胃炎、胃癌的表现，上腹痛是最常见的症状，疼痛程度轻重不一，腹部压痛常位于剑突下偏右，有时也可出现呕血、黑便等消化性溃疡表现。合并幽门梗阻时以恶心、呕吐为主要症状，呕吐多在下午、晚间加重，呕吐物不含胆汁，呕吐后腹胀减轻，体格检查可有上腹胃型、蠕动波和震水音。部分患者因可触及上腹包块且粪便隐血试验阳性（＋），常被误诊为胃癌。胃结核病变很少侵及肌层，故很少发生穿孔。因此，临床上对于有结核病史，出现上腹痛伴反酸、消瘦，但经内科治疗效果差的患者应考虑胃结核可能，如出现幽门梗阻、腹部包块则更应考虑胃结核可能。
本例误诊原因分析如下：①临床表现缺乏结核特异性症状。结核病一般出现午后低热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，但本例患者却以消瘦、纳差、上腹痛为主要症状。②胃结核内镜下表现缺乏特异性，与胃、十二指肠溃疡和胃癌等常见病的症状、体征极为相似，常难以区别。③胃镜下可见溃疡，一般的活组织检查钳很难钳取黏膜下的结核性肉芽肿病变组织，只有胃黏膜结核易于诊断。④临床医师对胃结核鉴别诊断的局限性所致。当患者年龄较大，且出现纳差、消瘦、胃占位病变时临床医师易根据临床经验倾向于诊断为胃恶性肿瘤，缺乏对胃结核的诊断意识。⑤临床医师未对病史尤其是结核病史、体格检查和辅助检查进行全面了解和细致分析，亦未完善相关检查如结核菌素试验、结核菌感染T细胞斑点试验、ESR等。⑥影像科医师对该病认识不足。本例患者胃窦和胃底部胃壁增厚伴肝胃间隙和腹膜后淋巴结肿大，肿瘤性病变不除外，结合胃镜所见临床诊断为胃恶性溃疡。
因此，当临床上患者有上腹部不适症状，经胃镜检查怀疑恶性溃疡，但多次病理检查并未发现肿瘤细胞时，需考虑胃结核可能，并及时完善相关检查，以避免误诊、误治。
来源：刘梦真,刘群.胃结核被误诊为胃癌一例[J].中华消化杂志年40卷8期,-页,ISTICPKUCSCDCA,.
来源：消化科空间
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