医师技能病史采集标准满分模板

一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉：（1）发病诱因：如有无受凉、劳累、误吸（1分）诱因需要结合从症状推测出的具体疾病发散。（2）主要症状特点：发生的时间和规律，加重或缓解的因素（3分）同时考两个症状时，都要提到。（3）伴随症状：如有无恶心呕吐，咯血、呼吸困难、乏力、关节痛、皮疹等。（3分）（4）一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）2.诊疗经过（1）医院就诊，做过哪些检查（1分）（2）治疗情况，疗效如何（1分）。（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史、手术室2.相关病史：个人史、家族史、既往患病史、传染病史、疫区疫水接触史、疫苗接种史；注意：女性要加月经、生产史。（三）条理性、书面分（2分）便秘

病史采集模板总结

1.病因诱因：有无进食减少、压力大、特殊药物的应用等？

2.主要症状特点：大便频率、量及性状情况，有无排便无力，肛周情况。

3.伴随症状：是否伴有呕吐、呕吐、腹胀、肠绞痛？是否伴有腹部包块？是否便秘腹泻交替？

是否伴随生活环境改变及精神紧张出现？是否有大便带血？

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化。

5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查：大便常规、结肠镜检测？治疗情

况？是否用过胃肠动力药或者泻药，治疗是否有效？

6.相关病史：既往有无痔疮、肛裂病史？有无糖尿病、甲状腺功能减退、肠易激综合征、脑血

管意外截瘫、结核等病史？有无肿瘤等家族史？

7.食物药物过敏史、有胃肠道手术或顺产病史。

历年真题

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黄疸

病史采集模板总结

1.病因诱因：有无饮酒、感染、服用药物、手术、肝炎接触史？

2.主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）、皮肤巩膜黄染程度？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4.全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化。

5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6.相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7.食物药物过敏史。

历年真题1

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历年真题2

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消瘦

病史采集模板总结

1.病因诱因：有无劳累、紧张、内分泌疾病？

2.主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3.伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4.全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6.相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7.过去有无服用减肥药？有无食物药物过敏史？

历年真题1

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历年真题2

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无尿、少尿、多尿

1）无尿、少尿

病史采集模板总结

1.病因诱因：从肾前性、肾实质性、肾后性诱因出发。

2.主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3.伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化。

5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6.相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7.食物药物过敏史。

考试真题

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2）多尿

病史采集模板总结

1.病因诱因：从高渗性多尿、低渗性多尿、中枢性多尿出发。

2.主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3.伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4.全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5.诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6.相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7.近期有无服用利尿剂？有无食物药物过敏史？

考试真题

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