编者按
泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一件重要的事情，就是应付各种各样的考试。鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！
泌尿外科医生学习联盟
Q试述泌尿系结核的病理演变过程及出现的相应临床症状。
A一、病理演变过程
1.肾结核
肾结核是常见的肺外器官结核病，多为原发性肺结核病和（或）骨结核的血行播散，临床常表现为单侧肾脏受累。
病变开始时，在肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核灶。当机体免疫力下降时，进一步发展，病灶扩大，形成典型的结核结节。
结核病灶可融合，形成干酪样脓肿，可累及肾髓质及肾盂。累及肾盂时，干酪样坏死物可溃入肾盂而形成空洞。肾内空洞常常会进行性扩大，病变可经直接蔓延、淋巴、血行等途径扩散到肾脏其余部分，形成多发性空洞或肾积脓。病灶后期常发生纤维化及钙化。
肾结核时结核分枝杆菌可随尿液下行，至输尿管、膀胱。也可进一步扩散到前列腺及附睾。
2.输尿管结核
多由肾结核蔓延而来。病变早期，黏膜水肿充血，有散在的结核结节，进而许多结核结节融合，发生干酪样坏死，并形成溃疡。后期肉芽组织机化、管壁纤维组织增生。纤维组织增生可致输尿管增粗、僵硬，进而导致输尿管狹窄或完全阻塞，使狭窄近端及肾盂扩张、积水。输尿管狭窄多发生于输尿管膀胱连接部的膀胱壁间段或肾盂输尿管连接处。
3.膀胱结核
常继发于肾结核。病变好发于膀胱三角区，尤以输尿管开口周围最常见。早期黏膜充血水肿，进一步发展为结核结节，可形成黏膜溃疡，此时病变一般位于患侧输尿管周围。以后病变逐渐蔓延至三角区甚至整个膀胱。晚期纤维化可导致膀胱广泛性瘢痕形成、膀胱挛缩、容量变小。输尿管入口也可因疤痕形成而梗阻或反流，导致该侧肾盂、输尿管积水。关闭不全可使含结核菌的尿液反流至对侧肾脏，使对侧肾脏发生感染。
4.尿道结核
急性期：病变主要为结核结节伴干酪样坏死，表现为尿道有脓性分泌物，可伴有附睾炎、前列腺炎等。
慢性期：病变主要为广泛的纤维化，表现为尿道狭窄。
二、临床表现
1.肾结核
起病缓慢，早期往往无任何临床症状。随病程进展，多数患者呈现下尿路症状。
①尿频，排尿时有灼热感并伴有尿急。
②血尿，多在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征发生后出现。临床表现以终末血尿居多，也可为全程血尿，不伴有任何症状。
③脓尿，严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。
④全身症状多不明显，当肾结核破坏严重，肾脏积脓或严重膀胱结核对侧肾积水时，患者可出现全身症状如消瘦、乏力、发热、盗汗等。有时可突然出现无尿。
2.输尿管结核
肾积水，输尿管末端梗阻。
3.膀胱结核
严重的尿频、尿急，充盈性尿失禁。
4.尿道结核
①尿道分泌物、尿频、尿痛、尿道流血或血尿；
②排尿困难、尿线变细、尿射程缩短、排尿无力；
③会阴部扪到粗、硬呈索条状的尿道或形成尿道瘘；
④尿道狭窄易发生尿道周围炎、尿道周围脓肿或继发感染、破溃后形成尿道瘘，可发生尿道直肠瘘；
⑤尿道造影示尿道狭窄，狭窄范围常较广；
⑥尿道分泌物直接涂片找到结核菌有助诊断；
⑦经尿道行活组织检查可确诊，极少病人需要作尿道活组织检查，由于尿道病变，尿道镜检查受到限制。
答案参考资料：
《版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
答案提供：王冬（陕医院）
责任编辑：张越然
审核校对：侯征刘帅
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