本文原载于《中华临床感染病杂志》年第1期
患者男，46岁，空调安装及维修工人。因"咳嗽、咳痰，伴左侧胸壁疼痛1个月"于年2月6日收治我院。入院前1个月，患者无明显诱因出现咳嗽，稍咳痰，痰为白粘状，易咳出；无发热，无活动后气喘，伴左侧胸壁疼痛，疼痛有时较剧烈，自服"塞来昔布"稍缓解。既往有长期饮酒史，无高血压及糖尿病等基础疾病。入院查体：体温36.5℃、脉搏85次/min、呼吸20次/min、血压/92mmHg(1mmHg＝0.kPa)。神志清，一般情况良好，一般面容，皮肤无黄染及皮疹；全身浅表淋巴结未明显触及肿大；左侧前胸壁皮肤局部隆起，表面无明显红、热，可触及一大小约19cm×10cm不规则肿块，质地较硬，有压痛，无波动感。两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心率85次/min，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无特殊，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。血常规：白细胞20.95×/L，中性粒细胞15.89×/L，中性粒细胞百分比0.。C-反应蛋白19.09mg/L，降钙素原0.13ng/mL，红细胞沉降率40mm/1h，肝肾功能大致正常。结核抗体阴性，肿瘤标志物阴性，感染相关指标HIV抗体、乙、丙型肝炎标志物阴性。D-二聚体0.72μg/mL。心电图无异常。胸部CT检查：左肺上叶片状高密度影(图1)，双肺门不大，纵隔无偏移，心腔密度无减低，心影及大血管形态正常，纵膈内无明显肿大淋巴结。左前胸壁巨大混杂密度影(图2)。入院后考虑：胸壁脓肿；左上肺炎。予"莫西沙星注射液"抗感染处理。于2月9日行左前胸壁脓肿穿刺术，抽出粉红色及黏稠脓液80mL左右。脓液常规涂片革兰染色见菌丝；脓液培养：未培养出致病菌。抗感染治疗10d复查胸部CT：左肺上叶舌段片状密度影大致同前，左前胸壁混杂密度影较前缩小。考虑患者左肺病灶无好转，故在CT引导下经皮肺组织穿刺活检病理检查：常规HE染色示肺组织慢性炎症性病变，见呈放射状的放线菌菌丝(图3)，抗酸染色及弱抗酸染色均阴性，诊断为肺放线菌病并左侧胸壁巨大脓肿。抗菌药物更改为青霉素万单位，静脉滴注，1次/8h。医院继续治疗，后未随访。
讨论
放线菌常引起慢性化脓性肉芽肿性疾病，这些疾病统称为放线菌病，该病好发于颈面部及胸腹部，其中肺部发生的比例不高[1]。该病可侵犯血管，沿血流播散至脑及其他内脏器官；化脓性病变常向组织直接蔓延形成窦道，并排出带硫黄样颗粒的脓液。放线菌是兼有细菌(革兰阳性)和真菌特性的原核生物。放线菌包括以色列放线菌、牛放线菌及赖氏放线菌等，其中对人致病性较强的是以色列放线菌[2]。牛放线菌只引起动物感染。
肺放线菌病临床上较为少见。放线菌病起病较为隐匿，症状缺乏明显的特异性，极易误诊及漏诊，常被称作"杰出的伪装者"[2,3]。放线菌常寄生于人体厌氧部位，如口腔黏膜、牙龈、扁桃体隐窝、结肠等处。一般寄生在人体内的放线菌不会引起疾病。当机体抵抗力下降，放线菌病往往因口腔分泌物误吸而侵入呼吸道[4]，首先在支气管内引起病变，逐渐侵入肺实质引发疾病。
肺放线菌病临床呈急性或慢性感染表现，症状主要为不规则发热、咳嗽、咳痰，部分患者痰中可带硫磺颗粒，但不多见。咯血症状比较常见，可能原因与放线菌容易侵袭血管引起破坏性及化脓性病变。有报道称肺放线菌病出现咯血的比率高达71.3%[5]，部分患者可能出现大咯血[6]。该例患者未出现咯血。当病变累及胸膜或胸壁时，可出现胸痛等不适。该例患者因胸痛症状持续1个月就诊。部分患者可出现有意义的临床体征胸壁瘘道，持续多年不愈合。患者同样可出现肺外受累的表现，早期往往表现为无痛性局部肿胀或皮下包块，伴局部压痛，继而肿块软化形成脓肿，并有多处瘘口开口于皮肤表面。该例患者未出现瘘道体征。但该患者肺部病变同侧胸壁出现巨大脓肿是其重要特点。
肺放线菌病胸部CT表现无明显特征性，具有多形性，如大片模糊渗出影、肿块影、薄壁空洞等，伴纵隔及肺门淋巴结肿大。肺部肿块影较为常见，需与肺癌相鉴别，国内外学者多次报道酷似肺癌的肺放线菌[7,8]。以肿块影为表现的肺放线菌病病变坏死后可形成空洞，另病变区域内可见充气支气管影。以大片模糊渗出影为表现的肺放线菌病极易与一般的细菌性肺炎相混淆。
肺放线菌病确诊需依据病理检查和(或)微生物检查。放线菌的培养是证实诊断重要方法，但临床培养较为困难。获取标本时需要避免口腔分泌物的污染。血培养阳性即可明确诊断，但阳性率极低[9]。获取病变组织主要依据支气管检查或经皮肺穿刺组织活检[10,11,12]；病理检查对肺放线菌病诊断非常重要，绝大部分文献报道均以病理检查结果明确。病灶如能找到"硫磺颗粒"，组织病理常规HE染色及六胺银染色发现放线菌菌团，革兰染色发现纤细的菌丝，则十分有助于诊断。肺放线菌病需与肺癌、肺结核、肺奴卡菌病相鉴别，尤其是肺奴卡菌与放线菌菌丝相似，较易混淆，但肺奴卡菌病病理检查无放线菌菌丝团。该例患者胸壁脓肿脓液常规革兰染色涂片见少量菌丝；经皮肺组织穿刺活检病理HE染色检查见呈放射状的放线菌菌丝。
肺放线菌病治疗主要采用药物及手术[12]。药物建议首选大剂量静脉滴注青霉素(～万U/d)，静脉用药2～6周后改为口服阿莫西林序贯治疗，轻中度患者总疗程为3～6个月，重症患者需6～12个月。患者因过敏因素无法使用青霉素时，可选用红霉素、四环素、克林霉素，磺胺嘧啶及利福平等。药物使用成功关键在于疗程足够。对于反复出现大咯血、药物疗效不佳、无法排除肺癌患者可行外科手术切除病灶，术后可继续使用青霉素巩固治疗。
肺放线菌病因临床特点及影像学缺乏特异性，同时易合并各种并发症，进一步增加了诊断的困难，极易延迟诊断和误诊。对于临床疑似肺放线菌病患者，尽早行病理检查非常重要，获取途径主要为支气管镜或经皮肺穿刺组织活检。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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