案例一、病历摘要：患者女性，35岁。孕1产0。停经8个月，胎动4个月，双下肢浮肿10余天，双手指发胀，但无头晕、眼花、头痛等不适。门诊检查：血压19.20／13.87kPa（／mmHg），体重69kg，下肢凹陷性水肿（士）。血红蛋白g／L；白细胞计数6×／L，尿蛋白（+）。详细阅读病历摘要，可归纳出以下特点：①女性，35岁；②以妊娠8个月为主诉，突出的是高血压，蛋白尿（+），下肢凹陷性水肿（±）提问：入院应先重点进行哪些检查？
√1．监测血压
×2．尿E3检测
√3．红细胞压积
√4．眼底检查
√5．肝肾功能测定
×6．腹部B超检查
×7．羊膜镜检
√8．24小时尿蛋白定量
√9．心电图
解析：在答此问前要理解提问有几个关键词，“先”、“重点”、“哪些检查”，这就向考生提出了应选择最必要的检查，以尽快辅助诊断。此间有9项备选答案。其中第1、3、4、5、8、9项是正确的。因为门诊测血压19.20／13.87kPa（／mmHg），仅反映当时的情况。而监测病人血压的动态变化是十分必要的，至少1次／12小时，必要时1次/6小时。而红细胞压积、眼底检查、肝肾功能测定、心电图和24小时尿蛋白定量是为了了解病人的血液浓缩程度、视网膜动静脉比例和肝、肾、心功能损害的情况，从几个不同侧面判断病人妊高症的严重程度，并对确定诊断、估计病情、决定处理有重要参考价值。而第2、6、7项备选答案是不必急于重点进行的。提示：红细胞压积34％，眼底A：V一1：2，尿蛋白定量1.5g/24h。
提问：主要诊断应考虑什么？
×1．妊娠32周，高龄初产，轻度妊高症
×2．妊娠32周，高龄初产，原发性高血压
×3．妊娠32周，高龄初产，重度妊高症先兆性子痫
√4．妊娠32周，高龄初产，中度妊高症
×5．妊娠32周，高龄初产，慢性肾炎
×6．妊娠32周，高龄初产，子痫
解析：此问的关键是要回答“主要诊断考虑什么？”而不是考虑可能有哪些疾病。根据病史，35岁女性停经8个月、孕1产0，作出妊娠32周，高龄初产的诊断不难。病史中未提及既往是否有原发性高血压及慢性肾炎病史。再者提示血压及眼底的变化不支持原发性高血压。而慢性肾炎病人尿中常常出现的管型及非蛋白氮的变化又未提及。这样第2、5项备选答案可被筛除。病人无抽搐史，也就是说无子痫发作史，而提示中血压、水肿、蛋白尿的变化又不支持第1、6项备选答案。从病史和检查结果综合分析，第4项诊断是应主要考虑的。
提问：对该病人最好采取哪些治疗措施？
×1．平卧位
√2．25％硫酸镁20～25g／日，静滴
×3．低盐饮食
√4．降压
×5．利尿
√6．左侧卧位
√7．镇静
×8．扩容治疗
解析：此问第1项备选答案“平卧位”不合适，应采取第6项备选答案“左侧卧位”。因为妊娠子宫多右旋，左侧卧位可纠正右旋的子宫，解除其对下腔静脉及右肾血管的压迫，有利于改善子宫胎盘的血液循环，增加尿及钠的排泄，是治疗妊高症的重要环节之一。第3项备选答案，目前认为食盐不必严格控制，否则长期低盐饮食可引起低钠血症，而致严重电解质紊乱。另外孕妇食欲减退，影响蛋白质摄入，对母儿不利。第2、4、7项备选答案，即“解痉”、“降压”、“镇静”是中度妊高症最基本的治疗措施。第8项备选答案“扩容治疗”是否适用于此病人？当重度妊高症伴有血容量减少、血液浓缩时，扩容治疗可以增加血容量，改善微循环，增加子宫、胎盘血流灌注，改善胎儿宫内缺氧。而此病人为中度妊高症，红细胞压积34％，故无扩容指征，第8项治疗暂不宜采用。既往传统的“利尿治疗”目前认为会使血管内水分和电解质丢失，加重原本已存在的电解质紊乱，加重血容量不足而使病情加剧。除非病人有肺水肿、脑水肿或心衰的情况。提示：患者每日用25％硫酸镁20～25g静滴。
提问：每次用硫酸镁前应该做哪些有关检测和准备？
√1．膝反射必须存在
×2．膝反射必须正常
×3．呼吸每分钟不少于12次
√4．呼吸每分钟不少于16次
√5．尿量每小时不少于25ml
×6．尿量每小时不少于35ml
√7．必须备有解毒的钙剂
×8．必须备有解毒的钠剂
解析：硫酸镁应用60余年不衰，仍被公认为最好的解癌药物，其作用于周围血管神经肌肉交接处、抑制神经末稍对乙酸胆碱的释放，阻断神经和肌肉的传导，从而解除颅内血管的痉挛，改善脑细胞的缺氧现象，降低颅内压，消退脑水肿，预防或抑制抽搐；解除肾血管的痉挛，增加肾小球滤过率，增加尿量；解除子宫内血管平滑肌痉挛，改善子宫胎盘血流。另外，镁离子对中枢神经细胞有麻醉特性，可降低中枢神经细胞的兴奋性，预防及制止抽搐。但如过量会适得其反，引起四肢瘫软无力，甚至呼吸、心跳抑制而死亡。为了安全用药制定了用药前检测措施。只要了解硫酸镁的作用机理，第1项备选答案很易选择，而第4、5项备选答案的数字也是简单易记的。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，从而防止中毒现象的进一步加深，故应备10％葡萄糖酸钙针剂，以防硫酸镁中毒时作静注急救之用。此题第1、4、5、7项备选答案是正确的。回答此问要特别注意第2项备选答案是错误的。因为膝反射正常并不包括膝反射亢进，实际上膝反射亢进是可以使用该药的。所以，使用该药并不局限于“膝反射必须正常”。
提示：患者入院一周，复查红细胞压积为44％，加用低分子右旋糖苷ml／日静滴，以扩容治疗。持续用药2周后产妇出现头痛、眼花、恶心、呕吐。当天血压21.33～22.13/14.14～16.00kPa（～／～mmHg）。22：00突然出现心悸、气促、端坐呼吸、胸闷、咳嗽，并咳白色泡沫淡。检查：两肺底部可闻湿罗音，心律齐，心率次／分。
提问；根据以上提示，结合病情变化，应重新考虑什么诊断？
×1．重度妊高症，子痫
×2．中度妊高症
√3．急性肺水肿
×4．胎盘早期剥离
√5．重度妊高症，先兆子痫
×6．胎儿宫内发育迟缓
√7．急性左心衰
解析：此问关键是“结合病情变化”、“重新考虑什么诊断？”而不是可能有哪些诊断。此病人入院治疗3周、病情未能控制，反而出现头痛、眼花、恶心、呕吐等自觉症状。自觉症状的出现是由于脑血管痉挛影响局部血、氧供应引起的脑水肿所致。由于出现这些症状，诊断由“中度妊高症”转变为“重度妊高症”，先兆子痫。当晚22：00病人突发心悸、气促、胸闷、端坐呼吸、咳白色泡沫痰。体检：两肺底湿性罗音，心率次／分。这是“急性肺水肿”、“急性左心衰”的临床症状和体征，选第3、5、7项备选答案是对的。至于第4、6项备选答案，病史中未予以提示，尚无诊断的依据，所以是错误的。由于病人未发生抽搐，故第1项备选答案也是不正确的。
提问：对该病人应做哪些紧急处置？
×1．左侧卧位
×2．给氧3～5升／分
√3．给氧6～8升／分
×4．安体舒通25mg，3次／日，口服
√5．速尿20～40mg静推
√6．西地兰0.2mg静推
√7．硝酸甘油1mg含服
√8．吗啡3～5mg静注
解析：此问是测试相关专业的知识。对于妇产科医师，内、外科知识均应具备。因此要求考生在平时的工作中要注意积累，特别应重视相关专业的知识。此问第1项备选答案“左侧卧位”对该病人不合适。“急性左心衰”病人应取坐位或半卧位，以减少静脉回心血量。所以第1．项答案是错误的。此病人应高流量给氧6～8升／分，必要时面罩加压给氧或正压给氧。3～5升／分氧流量不足，所以第2项备选答案是错误的，第3项备选答案正确。安体舒通是低效利尿剂，用药后24小时才出现利尿作用，2～3天才达利尿高峰，对于此病人不能解“燃眉之急”。选用高效利尿剂速尿，静脉给药，5～10分钟后开始出现利尿作用，15～20分钟可达利尿峰值，以减少血容量，减轻心脏负担。所以第4项备选答案的用药不合适，而第5项备选答案正确。强心药物西地兰静推是正确的，可加强心肌收缩力、减慢心律。而硝酸甘油舌下含服可迅速扩张静脉床，减少回心血量。吗啡可减轻烦躁不安和呼吸困难，并可扩张周围静脉减少回心血量。所以第6、7、8项备选答案也是正确的。
提问：该病人急性肺水肿的急救治疗原则应包括哪些？
×1．急诊床边拍胸片
√2．应用强心药
√3．利尿
√4．扩张动脉血管
√5．扩张静脉血管
√6．吸氧
√7．镇静
×8．用β阻滞剂减慢心率，以减少心肌耗氧量
解析：此问关键考考生急救治疗原则。第1项备选答案急诊床边拍胸片为非必须的，因为单凭病史、症状、体征足以确诊。而第2～7项是必须选用的，急性肺水肿的根本原因是心肌的收缩力下降，心脏负荷（前、后负荷动）加重。用强心药增加肌收缩力，利尿及扩张静脉血管可减轻心肌前负荷，扩张动脉血管可减轻心脏后负荷，促使心衰好转。吸氧可增加氧分压，保证大脑及心肌本身有适当的血氧供应。急性肺水肿由于症状较重，患者可处于极度紧张状态，呼吸极度困难，以致于交感神经兴奋，心率加快，均增加心脏负担，使心衰不易治疗，故需用镇静药，阻断恶性循环。而第8项备选答案，用β阻滞剂虽可减慢心率，减少心肌耗氧量，但在急性肺水肿者，因β阻滞剂可抑制心肌收缩力，加重心衰，所以是禁用的。
提示：入院以来对病人采用了镇静、降压、扩容治疗三周，主要的征象及辅助检查变化为：
第一周
第二周血压19.20/13.06～17.07/12.00kPa18.13/12.00～21.07/13.06kPa（／98～／90mmHg）（／90～／98mmHg）
第三周19.20／13.06～23.20／13.06kPa（／98～／98mmHg）
第一周
第二周
第三周水肿±～++++++
体重697红细胞压积
提问：此病人出现“急性左心衰”主要的诱因是什么？
×1．硫酸镁用量不足
×2．产妇营养不良
√3．未用利尿剂
×4．扩容治疗是错误的
×5．重症妊高症引起肾功损害
×6．输入晶体液过多，水钠潴留
解析：病人治疗三周主要征象及辅助检查变化有以下几个特点：①收缩压逐渐上升，舒张压上升不明显；②水肿逐渐加重；③体重增加明显，3周内增加5公斤；④红细胞压积好转。对于妊高症患者来讲，舒张压的上升较之收缩压更为重要。舒张压反映小动脉的痉挛状态，而收缩压反映心输出量的增加。病人病情转重，甚至出现“急性左心衰”而未发生抽搐，每日20～25硫酸镁对于病人起到了较好的解痉作用。收缩压逐渐升高，说明低分子右旋糖苷扩容，将组织间隙中的水分“拉入”循环血中，血液粘稠度改善，红细胞压积好转。但是由于血循环量增加，回心血量增加，心输出量增加，心脏负担加重。病人水肿由入院时±变为+++。体重在3周内增加5kg，大大超出了正常时每周0.5kg的增重数，另外病人出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿引起的症状，说明短期内病人体内大量水钠潴留。低血容量是重度妊高症的主要病理生理变化之一，扩容治疗可以增加血容量，改善血液粘稠度，改善微循环，改善组织灌注从而改善胎盘灌注，纠正胎儿宫内缺氧。但是另一方面组织间隙中大量水份进入血循环，增加了心脏的前负荷。虽然扩容可增加肾脏的滤过量而增加尿量，但是中、重度妊高症患者肾血流量或肾小球滤过率早已大大低于非孕水平。当心脏超负荷时则出现“急性左心衰”。妊高症的治疗原则是在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水。虽然前阶段的治疗是正确的，由于未在适当的时候利尿，而“功亏一篑”。第1、2、4、5、6项备选答案均不是主要诱因。第3项备选答案是正确的。
提问：重症妊高症诱发常见的产科情况有哪些？
√1．早产
×2．前置胎盘
√3．胎盘早剥
√4．DIC
×5．新生儿黄疸
√6．死产率高于正常妊娠
√7．新生儿窒息
√8．胎儿宫内发育迟缓
×9．脐带脱垂
解析：如果清楚了解全身小动脉痉挛为妊高症的基本病变，那么顺藤摸瓜，由此而诱发的一系列产科情况可了如指掌。由于血管痉挛、狭窄，血液处于高凝状态，血浆纤维蛋白元及凝血因子成倍增加而导致弥漫性血管内凝血（DIC）。由于胎盘底蜕膜小动脉痉挛，引起毛细血管缺血坏死、破裂出血，而至胎盘后血肿引发胎盘早剥。而胎盘血管痉挛，胎盘血流量减少，长期供血不足，胎儿长期生长于缺血缺氧的环境而致宫内发育迟缓，病情严重者甚至宫内死亡。由于胎儿长期生长于缺氧环境中，对于产程的耐受性较正常妊娠的胎儿差，出生时易发生窒息。重度妊高症由于病情危重，为避免危及母儿生命，常常须提前结束分娩，特别是先兆子痫及子痫病人，不能维持至足月。所以以上第1、3、4、6、7、8项为正确答案。而第2、5、9项与妊高症关系不大。
提示：腹部B超显示胎儿双顶径8.6cm，羊水平段4cm，病人已连续3天用地塞米松10mg静注。
提问：该病人应采取下述哪种中止妊娠的方式？
×1．当发现“急性左心衰”立即行剖宫产
×2．病情完全控制后可行引产，促其阴道分娩
×3．继续用药控制病情待足月分娩
√4．心衰控制后即行剖宫产
×5．引产失败后再行剖宫产
解析：病人为“重度妊高症合并急性左心衰”，在未控制心衰情况下，无论是阴道分娩还是剖宫产都是不适宜的，会更加重心脏负荷而致母婴双亡。用药物可控制心衰，并改善脑、肝、肾各脏器功能，但药物治疗仅仅是暂时的措施，终止妊娠、排空子宫对于重度妊高症及防止心衰再次发生才是根本治疗。如果让胎儿在缺血缺氧高危环境中再生活5周则害处更大，只有迅速脱离此环境，生存希望才大。胎儿双顶径已达8.6cm，估计胎儿有g左右，又用了3天地塞米松促胎肺成熟，这对胎儿成活更有利。鉴于产科手术及麻醉技术的改进，以及多种类有效抗生素的使用，使孕母能以剖宫产方式迅速、安全结束分娩。而引产，阴道分娩有可能再次诱发心衰，甚至导致子痫的发作。所以当心衰控制后应即行剖宫产。
案例二、 患者女性，40岁。2年前曾有腹胀、上腹部不适病史而被诊断为胃溃疡，现腹胀半个月，按胃溃疡治疗未见好转，3天前自己触及下腹部包块而就诊。发病以来大小便正常，无月经改变。体重仅两个月下降3kg。体格检查生命体征正常，慢性病容，轻度贫血貌，双侧下腹部均可触及7cm×6cm大小的包块，有结节感，活动度尚可，无触痛，叩诊移动性浊音阳性。提示：妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈光滑，子宫正常大小，活动良好，双侧附件区均可触及7cm×6cm×6cm大小包块，性质同腹部检查。第1问 本病例可能的诊断有A 子宫颈癌B 转移性卵巢肿瘤C 子宫内膜癌D 绒毛膜癌E 卵巢良性肿瘤F 卵巢恶性肿瘤参考答案：BF考点：转移性卵巢肿瘤的诊断及鉴别诊断。解题思路：患者有腹胀、发现腹部包块史，体重明显下降史，既往有胃溃疡史，体检慢性病容，轻度贫血貌，叩诊移动性浊音阳性，腹水征（+），体检及妇检双侧下腹部附件区均可触及7cm×6cm大小的包块，有结节感，活动度尚可，无触痛，考虑恶性肿瘤的可能性大，附件区包块主要考虑卵巢肿瘤。转移性卵巢肿瘤多为双侧附件肿块，中等大，活动的实性包块，有胃肠道症状，与该患者表现最相符，卵巢恶性肿瘤多为双侧肿块，伴腹水，但肿块多固定，表面结节状不平，但不能完全排除，卵巢良性肿瘤多为单侧，无恶病质及腹水征，但虽卵巢纤维瘤也可出现腹水，但纤维瘤多为单侧，且无恶病质。无接触性阴道流血或不规则阴道流血史，妇检宫颈子宫未发现异常，子宫颈癌、子宫内膜癌及绒毛膜癌的可能性小。提示：患者住院治疗，拟进一步完善检查、明确诊断第2问 应做的检查是A 脑CTB 肿瘤标志物检查C 血沉D 胃肠纤维内镜检查E 抽腹水检查腹水性质和肿瘤细胞F 盆腔超声检查参考答案：BCEDF考点：协助诊断转移性卵巢肿瘤的辅助检查。解题思路：肿瘤标志物检测了解肿块可能的病理类型，盆腔超声或CT、MRI了解肿块的大小、边界及与周围的关系、淋巴结有无转移等，但不是脑CT，腹水细胞学检查查腹水有无恶性细胞，因怀疑转移性卵巢肿瘤，且患者有胃溃疡史，可行胃肠纤维内镜检查。因有腹水，可行血沉检查排除腹部结核。提示：超声提示左侧附件区可见一6.0cm×7.5cm肿物，实性，活动好，右侧附件区可见一8.0cm×5.5cm性质相同肿物，大量腹水。胃镜检查：于胃窦区见-2.5cm×3.5cm溃疡，表面污秽，取病理结果为胃癌。第3问 该患者最可能的诊断是A Meig’ssyndromB ovariancancerC 原发性胃癌D Krukenberg’stumorE 卵巢癌合并胃溃疡F 转移性胃癌参考答案：CD考点：Krukenberg’stumor的诊断。解题思路：患者胃镜活检病理为胃癌，可确诊原发性胃癌。Krukenberg’stumor为特殊的转移性卵巢腺癌，多为双侧附件肿块，中等大，活动的实性包块，多伴腹水，与患者表现相符，可能性最大。Meig’ssyndrom为卵巢纤维瘤伴胸腹水，多为单侧，无恶病质，ovariancancer（卵巢癌）多为双侧附件肿块，实性或囊实性，固定。提示：行开腹探查术，取卵巢肿物送病理。第4问 此患者卵巢肿物的病理特点为A 多保持卵巢原状或肾形B 肿物多为单侧性C 肿物双侧性D 切面为实性E 肿物多为囊性F 镜下见典型的印戒细胞参考答案：ACDF考点：Krukenberg’stumor的病理特点。解题思路：Krukenberg’stumor的病理特点为：肿瘤双侧性，中等大，多保持卵巢原形或肾形，一般无粘连，切面实性，胶质样，镜下见典型印戒细胞，能产生粘液
案例三、 患者女性，28岁。原发性不孕5年，平时月经不规律，初潮13岁，3-15天/60-90天，痛经（-）。查体：身高cm，体重70kg，多毛，痤疮(+)、泌乳(-)。B超示：子宫小于正常，双侧卵巢增大，每侧卵巢直径2-9mm的小卵泡有12个以上。丈夫精液常规为精子密度60×/ml，a级为8%，b级为19.1%，c级为23.9%，d级为56%，精子畸形率为45%。第1问 还需要选择的检查项目是A 空腹胰岛素B HSGC 妇科内分泌检查D 监测排卵E 甲状腺功能F 空腹血糖参考答案：ABCDF考点：不孕需检查的项目。解题思路：患者有不孕、月经稀发病史，体检有肥胖、多毛，痤疮(+)，超声提示双侧卵巢增大、内多囊样改变，高度怀疑多囊卵巢综合症，确诊还需查内分泌检查及监测排卵，肥胖型多囊卵巢综合症多合并胰岛素抵抗，故需查空腹胰岛素及空腹血糖，HSG了解有无输卵管性不孕。第2问 月经第二天实验室检查：FSH2.5U/L，LH12.1U/L，T3.4nmol/L，空腹血糖：5.5mmol/L，胰岛素：21.7mIU/L。诊断是A Asheman综合征B 雄激素不敏感综合征C 空卵泡综合征D Kallmann综合征E 多囊卵巢综合征F 空蝶鞍综合征参考答案：E考点：多囊卵巢综合征的主要内分泌改变及诊断。解题思路：多囊卵巢综合征的主要内分泌改变为：高雄激素，血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH≥2或在正常范围，雌酮水平升高，雌二醇水平正常或轻度升高，E1/E21，肥胖型多合并胰岛素抵抗。多囊卵巢综合征的诊断标准为1稀发排卵或无排卵，2高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症，3卵巢多囊改变，43项中符合2项并排除其他高雄激素病变。该患者的内分泌检查与多囊卵巢综合症相符，符合多囊卵巢综合征的诊断标准。第3问 适合的治疗方法是A AIHB IVF-ETC 抗雄激素治疗D 运动减肥E 二甲双胍参考答案：ABCDE考点：多囊卵巢综合征并胰岛素抵抗及不孕症的治疗。解题思路：多囊卵巢综合征及胰岛素抵抗的治疗为：可控制饮食及运动减肥，降低雄激素治疗，口服二甲双胍改善胰岛素抵抗，促排卵治疗等。精液检查正常值为：精液量为2~6ml，平均为3ml，PH值为7.0~7.8，在室温中放置~30分钟内液化，精子密度为20~×/ml，精子活率（a级+b级）50%，正常形态精子占66~88%，由此可见患者丈夫精子活动力低，可采用AIH（丈夫精液人工受精），还可行IVF-ET（体外受精-胚胎移植）协助受孕。第4问 如果采用IVF-ET治疗，在促排卵过程中，可能出现的并发症是A 血栓形成B OHSSC 异位妊娠D 受精障碍E 卵巢扭转F 卵巢反应低下参考答案：ABE考点：IVF-ET治疗，在促排卵过程中可能出现的并发症。解题思路：IVF-ET治疗，在促排卵过程中可能出现的并发症主要是卵巢过度刺激症，可出现血液浓缩至血栓形成、肝肾功能损害、电解质紊乱，还可发生因卵巢进一步增大形成卵巢扭转。异位妊娠是胚胎移植后可能出现的并发症。卵巢反应低下指患者由于卵巢功能低下,在体外受精胚胎移植(IVF-ET)治疗过程中，获卵数少、取消周期率高，胚胎质量差，临床妊娠率低，PCOS患者属于卵巢高反应人群。第5问 可能出现的远期并发症是A 卵巢早衰B 肾功能衰竭C 子宫内膜癌D 糖尿病E 心血管疾病F 卵巢癌参考答案：ACDE考点：多囊卵巢综合征并胰岛素抵抗的远期并发症。解题思路：多囊卵巢综合征的远期并发症：卵巢早衰、长期不排卵，子宫内膜持续雌激素作用无孕激素对抗导致子宫内膜癌，胰岛素抵抗的远期并发症：糖尿病、心血管疾病。
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