病史
男，47岁，左侧腰痛伴酸胀一年余。
CT表现
平扫
增强动脉期
增强静脉期
冠状位
矢状位
CTU
编辑/校对：周佳莹/王远成
诊断结果：左肾及左侧输尿管结核
泌尿系结核
概述
全身结核病的一部分，最主要是是肾结核，其大多起源于肺结核，是由结核分枝杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。自原发灶经血行播散至肾，若未及时治疗则随尿液下行可播散至输尿管、膀胱、尿道，男性可致生殖系统结核。
泌尿系统结核往往在肺结核发生或者愈合后3-10年或更长时间才出现症状。多发生于20-40岁的青壮年，男性多见，儿童及老人少见，儿童发病多在十岁以上，90%为单侧。尿频、尿急、尿痛为典型症状之一，尿频最早出现，血尿为终末血尿。
分型：
1、病理性肾结核：结核分枝杆菌入肾后主要在双侧肾皮质的肾小球毛细血管丛中，形成多发微小结核病灶（结核结节），此处血供丰富，修复力强，若病人免疫良好、菌量少及毒力弱，则可自愈，病人长无症状，此期病人尿中带菌。
2、临床结核:若病人免疫低下、菌量大及毒力强，肾皮质内肾结核不愈合并逐渐扩大，结核分枝杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，该处血流弱，循环差，以发展为肾髓质结核，病变继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床及影像表现。可伴有输尿管结核及膀胱结核。
诊断
1、尿涂片抗酸染色50%-70%的病人能找到抗酸杆菌；
2、尿培养（金标准）；
3、影像学检查（超声X线CTMRI）；
4、结核病史；
影像学表现：
多单侧发病，早期引起肾炎，CT表现为单发或多发类圆形、小片状或扇形私密度影，边缘模糊。当结核灶融合，组织破坏则肾内有大小不一、数量不等的不规则形或类圆形低密度影，CT值1～25HU，其内容物及密度与病程有关，干酪坏死密度稍高。肾内低密度影排列成花瓣或猫爪状，增强不强化或边缘轻度强化，肾可见散在沙砾状、弧线形、斑片或结节样钙化。钙化是结核病常见的特征征象。系钙盐沉积的结果，多为肾结核愈合的病灶。典型表现为肾自截。
受累肾脏有不同程度肾功能损害，表现为肾实质变薄，强化较正常实质低。邻近背部肌群及腰大肌感染：肾结核性脓肿可向外突破包膜向肾周扩展，表现同侧腰大肌及背部肌肉肿胀模糊，并见椎旁脓肿等征象。
CTU可以清晰地显示肾盂肾盏和输尿管的变形、积水扩张与狭窄的全貌。
鉴别诊断
1、黄色肉芽肿性肾盂肾炎：
黄色肉芽肿性肾盂肾炎(XanthogranulomatousPyelonephritisXGP)，是一种特殊类型的肾慢性肉芽肿性炎症，炎症始于肾盂，进而延伸破坏周围髓质和皮质，形成多个脓腔，脓腔周围有黄色肉芽组织围绕而得名。黄色肉芽肿性肾盂肾炎多单侧发病，偶发于双侧，好发于中老年妇女，其临床表现多无特异性，主要症状和体征为腰痛反复低热尿频及腹块等。XGP的病因尚不清。疾病过程始于肾盂并延及髓质和皮质，进而累及肾周间隙、腹膜及腰大肌。
影像学表现：根据病变的范围，XGP可分为局限型和弥漫型。表现为：1.患肾体积增大或局限性隆起。2.平扫时弥漫型可见肾实质内多发低密度占位，多以肾盂、肾盏为中心分布，形态类似“积水”样，其中部分可能为结石梗阻所致的肾盂肾盏积水；部分可能为黄色肉芽肿的脓腔。局限型则为肾实质内局限性软组织密度占位，有坏死时可见囊性成分。3.增强后，病变实性部分均匀强化，坏死区无强化，低密度区边缘环形强化；病灶与周围肾实质分界清晰。4.肾脏集合系统结石；5.肾周改变：筋膜增厚、肾周/肾旁间隙渗液、弥漫型可累及后腹壁及腰部肌肉形成脓肿，亦可累及肝、脾、结肠、下腔静脉、十二指肠等，甚至形成皮肤瘘。6.患肾或受累肾段功能明显减退或无功能。
2、肾脓肿
多为其他部位化脓性感染经血行播散引起，亦可为急性肾盂肾炎治疗不全并发症；早期肾实质内多发小低密度脓肿，以后可融合较大脓腔。肾实质脓肿可突破肾皮质，形成肾周肾旁或背部肌肉，脓肿钙化罕见，无肾盂输尿管增厚，常有原发感染病史，如皮肤、呼吸道感染等。
肾脓肿发病急，有寒战高热，血常规明显增高，明显腰部胀痛及叩痛等全身症状，可有贫血和体重减轻。出现尿路刺激征少见。
影像学表现：可单发或多发，单发多见，单侧或双侧发生。
脓肿早期：平扫为等或略低密度软组织占位性病变，边缘模糊，增强扫描低密度可轻度强化，内见小斑片状或点状液性暗区，系坏死部分;
脓肿形成期：平扫为类圆形或圆形低密度，边缘清楚，密度均匀，增强扫描中央无强化，密度高于水，病灶周边轻度强化，代表脓肿的壁，再向外为低密度的水肿区;
慢性期：平扫中央呈水样密度，周边密度差异较大，增强中央无强化，周边有宽窄不一的强化环，重者肾周可受累及或累及腰大肌，肾周筋膜常弥漫性增厚。
合并产气菌感染时，脓腔内可有气体出现。
3、慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎是一种细菌间质性肾炎，细菌感染的最重要途径为逆行性感染，多见于年轻女性，无明显尿路感染症状约50%～80%的原发肾盂肾炎合并有膀胱输尿管反流，肾上下极极易受累并形成瘢痕，从而引起肾脏的变形萎缩，肾盏变形及肾功能减退可类似于肾结核，但前者钙化少见，无输尿管壁的增厚，明显肾积水少见，可有肾盂周围脂肪组织增生。
影像学表现：①肾盂轻度积水扩张;②肾盂壁增厚、强化;③肾盏轻度变形:肾盏变细而延长或变平;④肾盏裸露:表现为肾盏变形,肾盏外缘达肾边缘处;⑤肾实质凹陷征:局部皮质变薄或/和肾脏表面凹凸不平,形成多发深浅不一的凹陷;⑥肾功能减退。
4、髓质海绵肾（MSK）
为先天发育异常或乳头管进入肾小盏部位有类似括约肌的作用，这种结构肥厚、过紧可造成管道近端囊状扩张、迂曲、尿流不畅，尿中钙盐浓度增高，易继发结石，结石多呈砂砾样、形态多样，成分为不同比例的磷酸钙及碳酸钙。
若无并发症如感染、出血及结石等产生无症状，血尿最常见，且反复发作，肾绞痛为早期症状，常多次发作，多为结石嵌顿所致，50%病人有肾盂肾炎。晚期可有全身症状，肾功能损害所致。
影像学表现：双侧肾脏（70%）或一侧肾脏大小正常或稍大，集合系统分布形态自然，严重的肾皮质、髓质结构模糊。肾盏的积水征象。肾锥体内小结石环绕诸肾小盏，可单发或多发，呈散在、簇集、团状或花环状分布，一般钙化较小，多呈点状。肾锥体内条纹状、小囊状低密度影。皮髓质分界一般清晰。
参考文献
［1］林洪平,张鹏等.肾结核的影像学征象分析.中华临床医师杂志(电子版).年11月第4卷第11期.
［2］陈海松,孙修堂等.肾结核的CT诊断与肾盂造影及病理结果对照研究.中华放射学杂志年第19卷第8期.
［3］董宇均,闵德庆,吴鹏程.肾结核的CT诊断与误诊分析.实用放射学杂志年1月第20卷第1期.
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