小心结石成为您身边的定时炸弹

胆石症

一、概述

胆石症（cholelithiasis）是指胆囊内有一个或多个结石（胆结石）存在。在发达国家，约10%的成人和20％的65岁人群有胆结石，胆结石可以无症状，最常见的症状是胆绞痛，但不会引起消化不良或高脂食物不耐受。较严重的并发症包括胆囊炎、胆管梗阻（通常是胆管结石引起），有时伴感染（胆管炎）和胆石性胰腺炎。通常根据B超作出诊断。如果胆石症引起临床症状或并发症，有必要行胆囊切除术。

二、流行病学

胆石症的危险因素包括女性、肥胖、高龄、美洲印第安人、西方式饮食和家族史。大多数胆道疾病由胆结石引起。

种族与地区：以北欧、北美国家胆石病发病率最高，南非地区黑人发病率最低。北美的：Pima印第安人25%妇女患有胆石病。胆石成分中以胆固醇结石为最多见，占75%～90%，而亚洲地区则以胆色素结石为多，特别是肝内胆管结石较多。国内年例胆石病调查表明：胆囊结石与胆管结石比为1、5∶1，胆固醇结石与胆色素结石之比为1、4∶1。年龄因素：40岁为胆石病典型发病年龄，小于20岁者少，一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。国内尸检资料显示胆石病检出率为7%，而80岁以上老人胆石病发病率可达23%。女性胆石病较男性胆石病发病率高，50岁以上女性胆石病发病率为男性的2倍。大多数调研报告表明，胆固醇结石患者多有阳性家族史。胆石病发病的危险因素中，胆固醇结石发病率与下列因素正相关：大量单糖饮食、高脂肪饮食，全肠外营养，经济状况差，女性，肥胖，低高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)血症、高三酰甘油(TG)血症，肝硬化，糖尿病，饮酒和吸烟；黑色胆色素结石与溶血、肝硬化、慢性酒精中毒等相关；棕色胆色素结石与十二指肠憩室、胆道感染、低蛋白饮食等相关。

三、发病机制：

（一）胆石形成的机制　

胆石形成的基本因素有：胆汁理化状态的改变、胆汁淤滞和感染等3种。常为2种以上因素联合致病。胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出，形成结石；胆汁淤滞可使胆汁中水分被过多吸收，胆汁过度浓缩，使胆色素浓度增高，胆固醇过饱和等，都可促进胆石形成；细菌感染可使胆道发生炎性水肿、细胞浸润和慢性期的纤维增生，导致胆道壁增厚、狭窄甚至闭塞，从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群、蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心，促进胆石形成。

1、胆固醇性结石的形成机制：胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态，则易析出形成胆固醇结石（如长期进食高脂肪饮食）。正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇、蛋白质组成混合体胶粒，混悬于胆汁中而不析出。在某些肠疾病时由于丧失了胆盐则促进胆固醇的析出，形成结石。

2、胆红素性结石形成机制：胆汁中的游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合，形成不溶性的胆红素钙而析出。正常胆汁中的胆红素与葡萄糖醛酸结合成酯类而不游离。大肠埃希杆菌等肠道细菌中的葡萄糖醛酸酶则有分解上述酯类使胆红素游离出来的作用。所以有肠道细菌感染、肠道蛔虫症及胆道炎症时易形成胆红素结石。此外，胆色素含量增加（如红细胞破坏过多），胆汁内钙量增加以及胆汁的酸度增加等都可促进此类结石的形成。

（二）病理：胆石的类型按其所含成分可分为3类：

1、胆固醇结石：结石的主要成分为胆固醇，多呈椭圆形（单发者）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，黄色或黄白色，质轻软，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内，常为单个，体积较大，直径可达数厘米。此类结石在我国较欧美为少，其发生率大约不超过胆石症的20%。

2、胆色素性结石：结石成分以胆红素钙为主，可含少量胆固醇。多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为棕黑或棕红色，大小不等。因含钙少，X线平片上多不显影。砂粒状者大小为1～10mm，常为多个，多在肝内、外胆管中。

3、混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等2种以上主要成分间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝圆，呈深绿或棕色，切面呈环层状或像树干年轮或呈放射状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。多在胆囊内，亦可见于较大胆管中，大小、数目不等，常为多个，一般20～30个。以胆红素为主的混合性胆石在我国最多见，约占全部胆石症病例的90%以上。

（三）我国胆石症的特点：

1、胆石类型：混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性结石。

2、发病部位：胆管多于胆囊，肝内胆管结石发生率也较高。

3、病因：既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平的不断提高已有所改变。

四、临床表现

一般而言，胆石发生在胆道的不同部位时，其症状并不完全相同。现按胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石分别描述其临床表现。

（一）胆囊结石的临床表现：

1、胆绞痛或上腹痛：胆绞痛是一种内脏性疼痛，多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。如果胆囊有急性炎症并存时，则胆囊壁可有不同程度的充血、水肿或增厚等病理表现。在典型病例，患者常有反复发作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表现为绞痛，疼痛可因进食而加重；部分病例疼痛可于夜间发作。绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者（如长期卧床者）。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重，然后又逐渐减弱；约有1/3的患者疼痛可突然发作，少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5～6h以上者，常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周、数月甚至数年，在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。

2、恶心与呕吐：多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐，重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。

3、消化不良：消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受，常表现为过度嗳气或腹部膨胀，餐后饱胀及早饱、烧心等症状。消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。

4、畏寒、发热：当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒、发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时，则寒战、发热更为显著。

5、黄疸：单纯胆囊结石并不引起黄疸，只有当伴有胆总管结石或炎症（胆管炎），或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸，部分患者伴有皮肤瘙痒。

6、右上腹压痛：部分单纯胆囊结石患者在体检时，右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时，则右上腹明显压痛，肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。

7、胆心综合征：因胆囊结石等胆道疾病，反射性引起心脏功能失调或心律的改变，而导致的一组临床症候群称为胆心综合征，而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变。胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症、胆道梗阻，胆管内压增高时，可通过脊髓神经反射（胆囊与心脏的脊神经支配，在胸4～5脊神经处交叉），即经内脏-内脏神经反射途径，引起冠状血管收缩、血流量减少，重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛、心律失常或心电图改变等。

（二）肝外胆管结石的临床表现：　

肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石，最多见的是胆总管结石，约有15%的胆囊结石患者可并存有胆总管结石，且随年龄的增加，二者并存的比例增高。反之，约95%的胆总管结石患者并存有胆囊结石。胆总管结石者，其结石多位于胆总管的下端及十二指肠壶腹部。当胆石引起胆总管梗阻即可产生典型症状与体征。其临床表现主要与胆道阻塞、胆管内压力增高、胆汁排泄受阻以及胆汁并发细菌感染等因素密切相关。典型症状有胆绞痛、寒战、高热及黄疸，称之为胆总管结石的三联征，即charcot征。

（三）肝内胆管结石的临床表现：　

原发于左右肝管分叉处以上部位的结石，称为肝内胆管结石。结石可广泛分布于肝内胆管系统，也可散在于肝内胆管的某一分支内，也可发生在某一肝叶或肝段的胆管内。大量资料表明，结石发生于左侧肝内胆管者多见。主要临床表现有：上腹部疼痛、黄疸、上腹部压痛等。

五、超声诊断

有胆绞痛（biliarycolic）的患者应怀疑胆石症。腹部超声是检测胆囊结石可选的一种方法，敏感性和特异性达95％。也可检测胆泥。另外还可选择CT和MRI（见MRI）或口服胆囊造影（现在很少使用，尽管非常准确）。超声内镜检测（3mm）的胆结石尤为准确，在其他检查不能确诊时可选择。实验室检查通常对诊断没有帮助，无并发症时检查结果正常。无症状的胆结石和胆泥通常在因其他原因进行影像学检查时偶然发现。10％～15％是钙化结石，在X线平片上可见。

六、治疗

胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

（一）非手术疗法：

主要适应证为：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。常用的非手术疗法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待度过急性期后4～6周，再行确定性胆道手术，则可使患者免受再次手术的痛苦。

1、控制饮食：脂肪类食物可促进缩胆囊素（cholecystokinin）的释放而引起胆囊的收缩，促进胆汁的排泌，因此，为了能够使胆囊及胆道得到适当的休息，在急性发作期，应禁食脂肪类食物，而采用高糖流汁饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期，均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用，可不必限制。

2、缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压，以吸出胃及十二指肠内容物、气体，减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流及排出，亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆囊收缩作用，从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼痛的程度。此外，还可以应用解痉止痛药与镇静药。

3、利胆及抗感染治疗：必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。

4、慢性病例的治疗：可采用利胆剂，如去氧胆胆酸、牛胆酸钠（胆酸钠）、消炎利胆片、羟甲烟胺（利胆素）、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。（二）手术包括开放性和腹腔镜胆囊切除术：

开放性胆囊切除术，包括剖腹手术和直接探查，是安全有效的。在无并发症时择期手术，总死亡率约为0.1％。

腹腔镜胆囊切除术逐渐成为治疗的选择。通过腹部的小切口使用视频内镜和设备进行操作，其创伤小于开放性胆囊切除术，它大大缩短了恢复期，减轻了术后不适，改善了腹壁美观，而不增加发病率和死亡率。腹腔镜胆囊切除术改为剖腹的发生率为2％～5％，主要原因是胆囊解剖难以辨识或出现并发症。高龄会增加任何手术的风险。

胆囊切除术可有效防止胆绞痛的发作，但对一些非特异性症状如消化不良无明显效果。胆囊切除术不会引起营养问题，术后没有特殊饮食限制。一些患者出现腹泻，通常是回肠胆盐吸收不良的表现。无症状的胆结石患者一般不需要行预防性胆囊切除术，除非有巨大结石（75px）或胆囊钙化（瓷化胆囊）；这些情况将增加胆囊癌的风险。具体的下列情况应考虑行手术治疗:①结石直径≥3cm。②合并需要开腹的手术。③伴有胆囊息肉1cm。④胆囊壁增厚。⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelaingallblad-der)。⑥儿童胆囊结石。⑦合并糖尿病。⑧有心肺功能障碍。⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员。⑩发现胆囊结石10年以上。

（三）溶石

对于拒绝手术治疗或手术风险高者（如伴有其他内科疾病或高龄），可予胆酸口服数月以溶解胆囊结石。适合溶石治疗的条件是在一个有功能无梗阻的胆囊，结石较小且可透光（多数为胆固醇结石），胆管闪烁显像或口服胆囊造影完全正常，或胆囊颈部无结石。

（四）碎石（体外冲击波碎石术）帮助结石溶解和消除已很少应用。

（五）治疗预后

1、胆囊结石：目前仍以手术治疗为主，一些非手术疗法如体外震波碎石，溶石等虽有一定的疗效，但疗程长、副作用较多，效果不确切。

2、内镜取石：经内镜将胆总管下端的十二指肠乳头开口连同部分括约肌切开，送入取石网篮或气囊导管取石，较大结石可送入机械碎石器破碎（搅碎）后取出结石，成功率90%以上，但也有切口出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感染并发症，发生率1%～6%。

七、胆石症的预防

（一）胆囊结石的一级预防主要有以下两方面：

1、由于胆囊结石的形成与胆汁中胆固醇浓度过饱和有关，因此，控制饮食中胆固醇的过多摄入是维持胆汁保持一定稳定性的重要手段。在日常生活中，合理调整膳食结构，少食含胆固醇较多的脂肪类食物，多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鲜水果，妊娠期妇女尤其要引起足够的重视。另外，平时要进行适当的体育锻炼，以防止脂肪在体内过度积存。

2、每年应定期体检，包括肝胆B超检查，便于早期发现、早期治疗。

（二）肝内胆管结石主要是针对继发性肝内胆管结石而言，肝外胆管结石及胆道蛔虫病是引起肝内胆管结石的主要原因。因此，肝内胆管结石的一级预防主要有以下两方面：

1、积极治疗肝外胆管结石的同时，预防肝内胆管结石的发生、明确诊断后应尽早手术探查胆总管，取净结石，通畅胆汁引流，同时早期应用敏感抗生素，积极有效地控制胆道感染。胆汁引流通畅和控制胆道感染是预防肝内胆管结石的重要环节。

2、防治胆道蛔虫症。胆道蛔虫病是肝胆管结石的重要成因，对其的防治不容忽视。

（三）生活中的预防措施

1、保持乐观开朗，心情舒畅。乐观情绪是预防胆石病首要因素，任何不良情绪都会引起胆固醇代谢失调，导致结石形成或复发。

2、合理饮食有规律。有规律的进食是预防结石的最好方法，因为未进食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。

3、戒酒，少吃肥腻食物。要少酒、少高脂肪食物，适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量。

4、多喝水。每天5-8杯，不渴也要喝，使胆红素从尿中排出。日常生活中以茶为饮品除预防和改善结石外还能调节人体机理平衡，增强人体抵抗力，极大的降低疾病的复发率。溶石排石，清热利尿的作用，像金钱草、碟清草、蒲公英、金银花等。

5、多运动锻炼。每天适当运动，促进血液循环，加速体内代谢废物的排泄。

6、保证摄入足够量的蛋白质。据研究，蛋白质摄入量的长期不足，与胆色素结石的形成有关。

7、多吃新鲜蔬菜和水果，以满足身体所需的各种维生素和微量元素，增强机体代谢。