本文原载于《中华消化外科杂志》年第9期
肝脏外科是极具挑战性的领域。安全有效的切除肝实质，有效控制术中出血量是肝脏外科手术的关键。目前，多项研究结果发现：术中出血及术后输血是肝脏手术患者术后病死率的主要影响因素[1,2]。因此，如何改善肝脏手术方法，控制术中出血，是提高肝脏手术安全的关键。腹腔镜肝切除术是近年来肝脏外科手术方法的重要进展之一，目前已经广泛应用于临床，并取得较好临床效果[3,4]。传统腹腔镜肝切除术采用多孔法。单孔腹腔镜手术是近年来开展的手术方式，因其仅于脐部留有2～3cm小切口，不仅减少了对患者的创伤，还加快了患者的康复速度，增加美容效果，深受患者欢迎。单孔腹腔镜技术在肝脏外科中的应用也在不断发展中[5,6]。切割闭合器在胃肠道手术中已得到广泛应用，在开腹及腹腔镜肝脏手术中亦得到应用，包括肝静脉、门静脉切割，肝实质切割等[7,8]。本研究回顾性分析年1月至年2月我科收治的26例行经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术患者的临床资料，旨在探讨切割闭合器在经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术中的应用价值。
1 资料与方法1.1 一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集26例行单孔腹腔镜肝左外叶切除术患者的临床资料，男9例，女17例；年龄31～71岁，平均年龄51岁。患者病灶均位于肝左外叶，直径为3.9～11.0cm，术前经病史询问，超声、CT、MRI等辅助检查辅助诊断。26例患者均行肝左外叶切除术，术后病理学检查证实分别为肝血管瘤16例，肝内胆管结石4例，转移性肝癌2例，肝细胞癌、黏液性囊腺瘤、肉芽肿样病变和炎性假瘤各1例。26例患者中，9例术中应用超声刀切割肝实质设为超声刀组，17例应用切割闭合器切割肝实质设为切割闭合器组。两组患者性别、年龄、肝功能Child分级、病灶直径(非肝内胆管结石患者)一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为PS01J。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)肝功能Child分级为A或B级。(2)入院B超、CT或MRI检查结果证实病变仅局限于肝左外叶。(3)无严重心肺功能障碍、能耐受腹腔镜气腹影响、无腹上区手术史。
排除标准：(1)严重凝血功能障碍。(2)肝功能Child分级为C级。(3)有腹上区手术史。
1.3 经脐单孔腹腔镜手术方式
患者体位、脐部切口选择及套管置入方法参照文献[9]。腹腔镜探查腹腔，超声刀离断肝圆韧带、肝镰状韧带，继续游离左冠状韧带、左三角韧带等，可选择离断肝胃韧带，距肝镰状韧带左侧约0.5cm由下至上切断肝实质，解剖并切断门静脉进入左外叶的2～3支分支，肝动脉和胆管分支，以及肝左静脉，完成肝左外叶切除。
肝脏离断方法：超声刀组采用超声刀切割肝实质：于肝镰状韧带左侧约0.5cm用超声刀由下至上切断肝实质(图1A)，肝断面的管道或可疑管道根据粗细酌情使用生物夹夹闭后切断(图1B)。门静脉及肝静脉分支使用生物夹夹闭后切断，或切割闭合器离断，或待剩余肝脏脏面及少量肝实质时使用切割闭合器切断(图1C)，完成肝左外叶切除。
切割闭合器组采用切割闭合器切割肝实质：适当调低腹内压[8～10mmHg(1mmHg＝0.kPa)]，于肝镰状韧带左侧约0.5cm用切割闭合器由下至上切割肝实质(图2A)。当肝实质较厚时，可考虑分层切割肝实质。选择适当肝实质厚度位置，将切割闭合器薄臂小心轻柔插入肝实质后激发切割肝实质(图2B)。由此分段、必要时分层连续切割肝组织，将肝左外叶切除(图2C)。术中肝实质创面出血多来至于肝静脉或门静脉分支，可在连续切割中闭合，必要时可采用缝扎的方式止血。
肝断面止血：肝创面出血点用电刀电凝止血、缝扎或应用血管夹夹闭止血，必要时肝断面喷洒生物蛋白胶及覆盖止血纱布(图3A)。检查创面无活动性出血、胆汁漏，将标本置入取物袋内，将其取出。
冲洗引流和切口处理：局部冲洗，吸净腹腔积血，必要时放置肝断面引流管(图3B)，经脐引出(图3C)。排除气腹，拔除套管针。脐部切口分两层缝合，固定引流，预留脐窝荷包缝合一圈。术后拔管后，收紧荷包，封闭脐部切口，预防术后脐疝的发生。
1.4 观察指标
观察指标：(1)手术情况：手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、术后肠功能恢复时间、术后腹腔引流管拔除时间及术后住院时间。(2)术后复查及随访情况。
1.5 术后复查及随访
术后患者必要时行超声或CT检查，观察有无局部渗出或包裹性积液形成。所有患者术后1～3个月采用电话方式进行随访，随访内容包括有无腹胀、腹痛不适等临床症状，随访时间截至年3月。
1.6 统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示，采用秩和检验；计数资料比较采用Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 手术情况
26例患者均顺利完成经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术，无中转多孔或开腹手术。26例患者手术时间为(±54)min，术中出血量为mL(20～mL)，均无术中输血。超声刀组患者手术时间为(±43)min，术中出血量为mL(20～mL)；切割闭合器组患者手术时间为(±57)min，术中出血量为mL(20～mL)，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t＝1.，Z＝－0.，P0.05)。两组患者术后均恢复顺利，无术后出血、胆汁漏、切口感染等并发症发生，无死亡病例。超声刀组患者术后肠功能恢复时间、术后腹腔引流管拔除时间及术后住院时间分别为(1.5±0.4)d、(5.8±2.0)d和(7.0±2.0)d，切割闭合器组分别为(1.1±0.3)d、(4.1±1.1)d和(4.9±1.4)d，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t＝2.，2.，3.，P0.05)。
2.2 术后复查及随访情况
26例患者中，11例患者术后行腹部超声或CT检查，均提示肝切缘周围无或仅少许液体渗出，未予特殊处置。其余15例患者未行超声或CT检查。26例患者均获得术后随访，随访时间为1～3个月。患者术后均无明显腹上区腹胀或腹痛不适等临床症状。
3 讨论目前腹腔镜技术日趋成熟，并不断更新发展。近年来，随着各种腹腔镜器械及设备的不断开发及临床合理应用，腹腔镜手术也逐渐成为腹部外科治疗的重要手段。年Reich等[10]首次报道了腹腔镜肝切除术，而年周伟平等[11]报道了我国首例腹腔镜肝切除术。随后，国内外此类手术报道不断增多，从肝脏边缘良性病灶切除逐步拓展到良性及恶性病变的肝段和肝叶切除，以及肝Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段等特殊部位的肿瘤切除[12]。然而，如何减少及控制术中出血仍然是腹腔镜肝脏手术过程中的重要难题。发展肝门血管阻断技术、探寻最佳手术径路或改进断肝器械等则是攻克此难题的主要方法。
由于肝左外叶解剖位置表浅独立，边界明确，手术过程中断面小而且无较多复杂的脉管结构，目前，腹腔镜肝左外叶切除术在肝脏外科领域的应用已得到广泛认可与推广，被越来越多的学者认为有望成为肝左外叶切除术的"金标准"手术方式[13]。有文献报道，约80%的肝左外叶切除术是在腹腔镜下完成[14]。而经脐单孔腹腔镜手术，作为近年来发展起来的新手术方式，因其美容效果好，术后疼痛轻等优点受到越来越多微创外科医师及患者的喜爱。随着经脐单孔腹腔镜肝脏手术技术的不断完善和成熟，其相关报道也越来越多。因此，探索该手术过程中安全有效控制及减少术中出血的方法具有重要意义。
笔者中心于9年开始开展单孔腹腔镜手术，从胆囊切除术开始，积累一定手术经验后，于年开展了首例单孔腹腔镜肝脏手术，手术取得圆满成功[15]。目前已成功施行单孔腹腔镜肝脏手术40余例，其中左外叶切除术26例。笔者团队在临床实践中不断尝试切割闭合器在单孔腹腔镜肝脏手术中的应用，包括肝静脉、门静脉切割，甚至肝脏实质的切割等。
切割闭合器是胃肠道手术过程中的重要手术器械，最早用于肠道的安全、快速吻合。而在肝脏外科手术中，早在年Voyles和Vogel[16]尝试应用切割闭合器于肝静脉及门静脉分支的切割。有研究结果显示：切割闭合器的应用可以提高肝脏流入流出血管离断结扎的速度和安全性[17,18]。随后在开腹肝脏手术过程中，如边缘肿瘤楔形切除、肝左外叶、半肝或扩大半肝切除等，切割闭合器还被尝试应用于肝实质的切割，并取得了满意效果[7]。而在腹腔镜肝切除术过程中，如开腹肝脏手术，切割闭合器早期也被尝试应用于肝静脉及门静脉的离断[19]。接下来，切割闭合器逐渐被尝试应用于肝实质的切割。Buell等[8]比较了腹腔镜下例切割闭合器切肝与例电热力肝切除的临床资料，结果发现：即使切割闭合器组的肿瘤体积更大，其手术时间、出血量及住院时间等均低于电热力组，证明切割闭合器是腹腔镜切割肝实质安全有效的技术手段。
目前，单孔腹腔镜肝脏手术的临床报道中，切割闭合器仍然局限在肝静脉及门静脉的切割过程中，尚没有文献报道切割闭合器应用于单孔腹腔镜下肝实质的切割[20]。笔者团队自从开展单孔腹腔镜肝脏手术以来，临床实践中逐步尝试单孔腹腔镜下切割闭合器切割肝实质的应用，手术效果较好，尤其是在肝左外叶切除术中。手术过程中离断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等后，适当调低腹内压，利用切割闭合器沿肝镰状韧带自下而上连续切割肝组织，将肝左外叶切除，如O′Rourke和Fielding[21]报道。当肝实质较厚时，笔者尝试应用分层切割肝实质，切割效果良好。术中肝实质创面出血多来自于肝静脉或门静脉分支，多可在连续切割中闭合，必要时可采用缝扎的方式止血。目前，笔者团队在单孔腹腔镜肝左外叶切除术中共有17例采用切割闭合器切割肝实质。手术过程均安全顺利，虽然切割闭合器组与超声刀组比较，差异无统计学意义，但前者手术时间缩短、出血量减少，而且该组患者术后肠功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间及术后住院时间均显著减少，证明切割闭合器在单孔腹腔镜肝左外叶切除术中用于肝实质的切割是安全可行的，有可能进一步提高手术效率，并且有助于患者术后恢复。
总之，单孔腹腔镜肝左外叶切除术安全可行，术中切割闭合器的应用有助于手术安全、顺利地完成，进而促进患者术后恢复。其安全性及临床意义等还有待进一步大样本的临床随机对照研究结果验证。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-14）
（本文编辑：夏浪）
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