患者行增强CT检查，平扫示肿物位于盆腔前列腺及直肠之间，与二者均分界不清，有明显占位效应，最大层面约9.3*7.8cm，增强扫描呈不均匀中度强化。行ECT未见全身骨转移征象。完善各项检查后患者行前列腺肿瘤切除术，术中见前列腺明显增大，质地韧，活动度可，肿瘤主要位于中后叶，大小约10*8cm，并浸润后方直肠前壁，膀胱及输尿管无肿瘤浸润，术后病理大体检查：组织多块，部分较碎，共15x7x5cm，切面灰白，无包膜，界不清；镜下所见：肿瘤细胞成片密集分布，细胞异型明显，可见病理性核分裂，并可见坏死组织；病理诊断：（前列腺肿瘤）肉瘤，形态及免疫组化染色结果符合恶性孤立性纤维性肿瘤(malignantsolitaryfibroustumor，MSFT)（如图1-2）；免疫组化：肿瘤细胞bcl-2（+）、Vim弱（+）、CD34（-）、AE1/AE3（-）、HMB45（-）、S-（-）、CD（-）、Dog-1（-）、SMA（-）、CD3（-）、CD20（-）、CD30（-）。
图1
图2
讨论：
发生于胸膜腔外的SFT少见，本平台曾讨论过一例位于腹膜后的SFT，而极罕见发生于前列腺，目前国外文献报道仅20余例。其发病年龄中值为60岁（21-87岁），临床主要表现为尿频、尿急和严重时尿路梗阻症状，肉眼血尿及盆腔压迫症状，恶性者可侵犯膀胱、输尿管及直肠等盆腔脏器，血清PSA正常。
与发生在其它部位的SFT类似，前列腺SFT的影像学表现主要是占位效应明显的肿块，多数较大，对周围脏器形成明显挤压变形。肿瘤密度与肿瘤成分有关，病变区细胞含量较多，则密度相对较低；胶原纤维含量多，则密度较高。SFT的强化方式与肿瘤血管、瘤内细胞密集度和致密胶原的分布密切相关，因此前曾有详细讨论，不再赘述。
本病例的临床特点是其表现出下消化道和泌尿系两种系统症状，CT平扫示肿瘤与前列腺及直肠均分界不清，对临床初步诊断产生干扰，但肿瘤瘤体增强扫描可明确显示肿瘤与直肠的边界，与前列腺则分界不清，提示肿瘤位于前列腺，对直肠呈浸润改变，因而考虑本病为恶性前列腺肿瘤。前列腺左右叶密度均匀，形态对称，界限尚清，而中叶与后叶与瘤体分界不清，提示肿瘤可能发自前列腺中后叶（经手术证实）。病变强化呈渐进的不均匀中度强化，考虑肿瘤含胶原纤维成分较多，血管及细胞成分较少，不强化区域应为坏死改变。综上所述，本病例病灶影像学特点为发自前列腺中后叶的巨大分叶状肿物，密度不均，内见多发坏死区，肿物侵犯并压迫直肠，未侵犯肛提肌及闭孔内肌，增强扫描呈渐进的不均匀强化。结合患者年龄、临床症状及实验室检查，符合前列腺恶性孤立性纤维瘤改变。
本病术前诊断考虑前列腺恶性肿瘤，主要与前列腺癌鉴别。前列腺癌是最常见的前列腺肿瘤，多于50岁后发病，主要表现为前列腺体积增大，但癌灶可多发，且直径相对较小，癌灶较大时多突破包膜，最常侵犯精囊腺及膀胱，而较少侵犯直肠。MRI动态增强及波谱分析对诊断早期前列腺癌及肿瘤分期优势明显，典型的前列腺癌表现为T2WI高信号的外周带内据造型低信号区，增强扫描早期癌灶即可迅速强化，中后期强化减退。另前列腺癌PSA值常明显升高，与本病例不符，但也有报道约14%的前列腺癌血清PSA4ng/ml。综上所述，前列腺癌病灶发病年龄较晚，病灶较前列腺MSFT小，影像学形态及增强强化方式均与后者明显不同，结合临床及影像不难鉴别。
前列腺MSFT与前列腺其它肉瘤（平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等）的鉴别：前列腺肉瘤发病率低，影像学表现多为外形不规则、体积大的肿块，常占据整个盆腔，腺体结构多不能分辨，中央带和外周带分界不清。由于生长速度过快，出现不同程度的坏死，增强扫描呈不均匀强化。其各分化类型间的影像学表现差别不大，较难鉴别。但根据前列腺SFT国外病例汇总，仅见盆腔压迫和侵犯直肠的病例，未见其发生远端器官转移，这与前列腺肉瘤较早发生肺、骨、肝等远端转移及常广泛侵犯闭孔内肌、肛提肌、精囊腺和神经血管束等盆腔结构的情况不符，考虑其恶性程度相对其它肉瘤较低。
病例来源：大连医科大学附属二院放射科
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