泌尿系统外科
第一节：尿液检查
一、血尿
（一）概念
1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞＞3个/高倍视野。
2.肉眼血尿：出血量超过1ml/L。
（二）原因
初始血尿：前尿道病变。
终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变。
全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。
（三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别
肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过)：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。
非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。
几种疾病血尿特点：
肾肿瘤：无痛血尿。
肾结核：终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)。
泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。
二、蛋白尿(正常人为阴性，范围：0-mg/d)
（一）概念
成人尿蛋白量＞mg/d称为蛋白尿。
超过3.5g/d称为大量蛋白尿---肾病综合征。
（二）分类
在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。
生理性蛋白尿泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。
高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿：
一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：
损伤电荷屏障出现选择性蛋白尿，病变较轻，仅有白蛋白滤过。
损伤分子屏障(机械屏障)出现非选择性蛋白尿，病变较重，以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(主要是IgG、C3)为主。
二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。常为小分子量蛋白尿(如溶菌酶、β2微球蛋白、核糖核苷酸等)，尿蛋白总量＜2g/d。肾小管受损。
三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见于糖尿病、系统性红斑狼疮。
四)、溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤。常为血中低分子蛋白如本周蛋白Bence-Jonces、血红蛋白、肌红蛋白等。
五)、分泌性蛋白尿：IgA。
六)、组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。
注：①血肌酐反映肾小球功能，升高时的蛋白尿多为肾小球性蛋白尿。
②β2微球蛋白、α1微球蛋白均反映近端肾小管功能，故两者升高时多为肾小管性蛋白尿。
三、管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。
（一）概念
管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过个管型即为管型尿。
上皮管型就是肾小管受损。
脂肪管型就是肾病综合征。
白细胞管型就是活动性肾盂肾炎、间质性肾炎。
红细胞管型就是急性/急进性肾小球肾炎。
蜡样管型就是慢性肾小球肾炎/慢性肾衰。
颗粒管型就是肾小管损伤、肾小球疾病、运动或发热后。
四、白细胞尿、脓尿和细菌尿
高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿；
培养菌落计数超过(10万)/L。
泌尿系统损伤
肾损伤
一、病因及病理
1.常见的是闭合性损伤。
2.根据损伤的程度分为以下病理类型：
①肾挫伤：症状最轻，可有少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。
②肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂可致肾周血肿；如有肾盂肾盏黏膜破裂，可看到明显血尿。一般无需手术，但应绝对卧床，行止血、抗感染治疗。
③肾全层裂伤：广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。
④肾蒂损伤：最严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。此应迅速确诊并施行手术。
二、临床表现
1.首先有一个外伤史，如果没有外伤史肯定不是肾损伤。
2.主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。
三、诊断
1.肾脏CT：首选检查。
2.导尿检查，如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必须严格无菌操作。
四、治疗
1.紧急处理：大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。
2.保守治疗：绝对卧床2-4周，病情稳定、血尿消失后允许离床活动。恢复后2-3个月内不宜参加体力劳动或竞技活动。
3.手术治疗：
（1）肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者。
（2）肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者。
（3）肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者。
（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。
（5）清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者。
前尿道损伤
一、病因及病理
1.前尿道损伤多见于“骑跨伤”，多为球部损伤。
2.最有特征性症状：尿道溢血，尿外渗至会阴、阴茎、阴囊。
3.逆行尿道造影：可显示尿道损伤部位和程度。
4.诊断性导尿：了解尿道的完整性和连续性。
二、治疗
1.抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。
2.保守治疗：症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给予导尿。
3.尿道断裂：经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。
4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。
后尿道损伤
一、病因和病理：多见于骨盆骨折(出血量：-mL)，多为膜部损伤。
二、临床表现：后尿道损伤比前尿道更容易引起休克。换句话说，最容易引起休克的骨折是骨盆骨折。尿外渗至耻骨后间隙、膀胱后。
三、诊断：骨盆挤压征和分离征阳性。
四、治疗
1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动。
2.插导尿管：最好是插尿管，如果不能插入则用耻骨上膀胱造瘘。
3.损伤严重，排尿困难：耻骨上膀胱造瘘，3-6个月后再行经腹-会阴尿道重建。
尿路结石
一、概述
1.结石分上尿路(肾和输尿管)结石和下尿路(膀胱和尿道)结石。
2.尿结石的成分及特性：
①草酸钙结石：最常见，病因不明。不易碎，粗糙，桑葚样，棕褐色，平片易显影。
②磷酸盐结石：与尿路感染和梗阻有关。易碎，粗糙，鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。最严重的后果是尿毒症/尿路上皮恶性变。
③尿酸盐结石：与尿酸代谢异常有关。光滑，颗粒状，黄色或红棕色，平片不显影。
④胱氨酸结石：罕见，与家族性遗传性疾病有关。光滑，蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。
结石易嵌顿在3个生理狭窄处：①肾盂输尿管连接处；②输尿管跨过髂血管处；③输尿管膀胱壁段。其中以输尿管下1/3处最多见。
二、上尿路结石
（一）临床表现：主要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，而且跟活动有密切关系。
（二）诊断与鉴别诊断
①B超：首选。可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。
②泌尿系平片：能发现95%以上的结石。7版外科学首选腹部平片+静脉尿路造影。
③放射性核素肾显像：可区分肾积水和肾囊肿，并可了解肾实质损害程度及分肾功能，评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。
④排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度。
⑤鉴别用正侧位平片：侧位片上上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。
（三）治疗
1.保守治疗：结石直径＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸及胱氨酸结石；直径＜0.4cm的光滑结石，90%可自行排出。
2.体外冲击波碎石(ESWL)：结石0.6-2.0cm；适用于肾结石和输尿管上段结石。
①禁忌症：远端尿路梗阻(狭窄)、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥μmol/L、育龄妇女输尿管下段结石。
②并发症：暂时性肉眼血尿、肾周围血肿、尿路感染、“石街”、肾绞痛等。
3.开放手术：尿路梗阻、结石太大、不能做体外冲击波碎石者；现已少用。
4.经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)：适用于＞2.0cm的肾盂结石、部分肾盏结石、鹿角形结石。
5.输尿管镜取石或碎石术(URL)：适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而使用体外冲击波碎石困难者。
6.腹腔镜输尿管取石(LUL)：适用于输尿管结石＞2cm，经体外冲击波碎石、输尿管镜手术失败者。
7.双侧肾及输尿管结石的治疗：
①双侧肾结石，先处理容易取出且安全的一侧。肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。
②双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧。
③一侧肾结石+另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石。
8.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。
三、膀胱结石
（一）好发人群：原发性膀胱结石好发于男孩，与营养不良、低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室等。
（二）临床表现：排尿突然中断，改变体位可继续排尿。疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。
（三）诊断：首选B超。确诊用膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。
一一对应（题眼）：膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石。
（四）治疗
1.经膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2-3cm者。
2.经耻骨上膀胱切开取石：适用于结石＞3cm者。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。
前列腺增生
前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。?
发病因素：老龄；有功能的睾丸。
一、病理：病理学主要表现为细胞增生而不是肥大。
1.移行带(占5%)：靠近尿道，最容易发生压迫，移行带好发前列腺增生；
2.中央带(占25%)
3.外周带(占70%)：好发前列腺癌。离尿道较远，所以早期没有症状。
二、临床表现
1.尿频是最常见的早期症状，前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。随病情发展，尿频逐渐加重并出现急迫性尿失禁。
2.进行性排尿困难(最重要的症状)：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。饮酒后排尿困难就是前列腺增生。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。
3.尿潴留：可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。
三、诊断
1.直肠指诊：最简单的方法。注意：戴手套并且石蜡油润滑；可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。
2.B超：确诊最简便的影像学方法。可测定前列腺大小，膀胱残余尿量。
3.细胞学穿刺：确诊。
4.尿流率检查：可确定排尿的梗阻程度，最大尿流率＜15mL/s表明排尿不畅。
5.前列腺特异性抗原(PAS)测定：有助于排除前列腺癌。
四、治疗???未引起症状一般无需处理。
1.药物治疗：
α受体阻滞剂(非特异的)，如特拉唑唪、酚妥拉明。
5α还原酶抑制剂(特异的)(首选)，如保列治、非那雄胺(禁忌症：急性尿潴留)；急性尿潴留必须手术。在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效。
2.手术治疗??首选经尿道前列腺电切术(TURP)。
适应征：①药物无效的；②有急性尿潴留史的；③反复尿路感染合并膀胱结石的；④并发肾功能损害或腹股沟疝；⑤可以耐受手术的。
急性尿潴留
一、病因和病理生理：分为机械性梗阻和动力性梗阻。B超检查可确诊。
二、治疗原则
1.首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。
2.尿潴留短时间不能解除者，最好保留导尿管持续引流，l周左右拔除。
3.不能导尿的(导尿管插不进去)，我们就用耻骨上膀胱穿刺造瘘。
一、肾细胞癌
1.病因
可能与吸烟、肥胖、饮食、职业接触、遗传等有关。
2.病理
常累及一侧肾，多单发。透明细胞癌是主要构成部分，占肾癌的70～80%，主要由肾小管上皮细胞发生。其他病理类型有嗜色细胞癌或乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。肾癌局限在包膜内时恶性程度较小。
3.临床表现
（1）好发年龄50～70岁，男:女=2:1。
（2）典型「三联征」
肉眼血尿、疼痛、肿块。
间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛通常为腰部钝痛或者隐痛。但是由于超声，CT技术的普及，早期肾癌检出率提高，典型的三联征已经少见。
PS：注意与尿石症的镜下血尿区别，疼痛+血尿是上尿路结石的典型症状。
（3）副瘤综合征
常见有发热，高血压，血沉增快，高钙血症，高血糖，红细胞增多症，肝功能异常、恶病质等。
（4）转移症状
如病理性骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位的疼痛等。
4.诊断
CT诊断是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
5.治疗
（1）根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
（2）应用生物制剂干扰素-α，白细胞介素-2等免疫治疗。
（3）肾癌对放疗和化疗不敏感。
二、肾母细胞瘤
1.是小儿最常见的恶性肿瘤。
2.病理
以肺转移最常见，其次为肝，也可以转移至脑等。
3.临床表现
80%以上在5岁以上发病。腹部肿块是最常见也是最重要的症状。其他常见症状有腹痛，血尿和发热，约1/3有血尿，其中10～15%有肉眼血尿。
4.诊断
发现小儿上腹部有较光滑的包块，就应该想到肾母细胞瘤的可能。超声、X线检查、CT、MRI对诊断有决定性意义。
5.治疗
手术、化疗和放疗综合治疗能够显著提高术后生存率。早期经腹行患肾切除术。术前化疗首选化疗药物放线菌素D，长春新碱，两药联合应用疗效更好。
三、上尿路肿瘤
1.病理
多数为移行细胞乳头状肿瘤，可单发或多发。血型转移可到达全身多个部位，最常见的是肝、肺和骨等。
2.临床表现
发病年龄多为50～70岁，男女发病比例约2:1。早期症状是间歇无痛性肉眼血尿。
3.诊断
体征不明显。静脉尿路造影是诊断上尿路病变的传统方法，可发现上尿路某一部位的充盈缺损、梗阻或充盈不全。
4.治疗
标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
四、膀胱肿瘤
1.病因
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，90%以上为移行上皮肿瘤。长期接触某些致癌物质的职业人员，吸烟，膀胱慢性感染与异物长时间刺激都是引起膀胱肿瘤的病因。
2.病理
（1）95%以上是移行上皮，其中尿路上皮移行细胞乳头状肿瘤超过90%，鳞癌和腺癌占2～3%。
（2）根据癌浸润膀胱壁的深度，多采用TNM分期标准。
①Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；
②?T1?浸润黏膜固有层，临床上将Tis，Ta，T1?称为表浅性膀胱癌；
③?T2?浸润肌层，又分为?T2a?浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b?浸润深肌层（肌层外1/2）；
④?T3?浸润膀胱周围脂肪组织，在此基础上，又分为?T3a?镜下可见，T3b?肉眼可见；
⑤?T4?浸润前列腺，子宫，阴道及盆壁等邻近器官。
3.临床表现
（1）发病年龄多在50～70岁，男女发病率约4:1。
（2）血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，约85%为间歇性肉眼血尿。
（3）尿频、尿急、尿痛是常见的症状，多为膀胱肿瘤晚期的表现。
（4）腺癌和鳞癌是浸润型癌，恶性程度高，病程短，预后不良。
4.诊断
（1）中老年出现无痛性血尿，首先考虑泌尿系统肿瘤可能，尤其是膀胱肿瘤。
（2）超声诊断是最初的筛选，首选检查。膀胱镜检查是确诊手段，以侧壁和后壁最多发生。
5.治疗
以手术治疗为主。
（1）非肌层浸润性膀胱癌（Tis，Ta，T1）：Tis行化疗药物和卡介苗膀胱灌注治疗；Ta、T1?以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）为主要治疗方法。为防止复发，应及时行膀胱灌注治疗。
（2）肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4）：TURBt或部分膀胱切除、根治性膀胱切除术。T4采用姑息性放化疗减轻症状，延长生存时间。
五、前列腺癌
1.病因
可能与种族、遗传、环境、食物、吸烟、肥胖和性激素等有关。
2.病理
（1）前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞。前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生发展与雄激素密切相关。
（2）前列腺癌临床多采用TNM分期，分为4期
①?T1a：偶发肿瘤体积切除组织体积的5%，直肠指检正常；T1b：偶发肿瘤体积切除组织体积的5%，直肠指检正常；T1c：单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检及经直肠超声正常。
②?T2a：肿瘤局限单叶1/2；T2b：肿瘤局限单叶1/2；T2c：肿瘤侵犯两叶，但仍然局限于前列腺内。
③?T3a：肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；T3b：肿瘤侵犯精囊。
④?T4?期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和（或）盆壁。
3.临床表现
85%的病人发病年龄超过65岁，高发年龄在70～74。多数无症状，可表现为下尿路梗阻症状，如尿频尿急尿不尽等。出现远处转移可引起骨痛，脊髓压迫神经及病理性骨折。最常见的转移部位是淋巴和骨骼。
4.诊断
直肠指检、血清前列腺素特异性抗原（PSA）测定、超声引导下前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的主要方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠超声引导下前列腺系统性穿刺活检。
5.治疗原则
依据病人年龄、全身状况、临床分期等综合因素考虑。
（1）T1a?严密观察随访，不做处理。
（2）T1b、T2?根治性前列腺切除术。
（3）T3、T4?内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合非类固醇类抗雄激素治疗。
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