摘要:谈勇教授以滋阴补阳方序贯为基础,结合女性生殖内分泌特点,衷中参西,未病先防,既病防变,治疗卵巢功能不全性不孕症。在辨病辨证之余,注重调体治病,强调个体化用药,同时不忘奇经在不孕症治疗中的作用,临床诊治本病取得较好的疗效。
关键词:原发性卵巢功能不全；滋阴补阳方序贯法；谈勇
原发性卵巢功能不全(POI)是指女性40岁之前出现卵巢功能衰退,临床表现为闭经、促性腺激素(LH、FSH)异常升高、生育力降低甚至丧失。年美国生殖医学协会(ASRM)根据基础FSH水平、月经状况、生育能力将POI分为隐匿期、生化异常期、临床异常期3个阶段。恩师谈勇教授从事妇科临床与教学30余载,积累了丰富的临证经验,尤其在中西医结合治疗不孕症方面具有独到的建树。笔者有幸随师侍诊，受益颇丰，现将谈师治疗卵巢功能不全性不孕症经验,介绍如下。
1滋阴补阳,序贯用药
滋阴补阳方序贯是谈勇教授在秉承国医大师夏桂成教授“调整月经周期节律”理论的基础上，结合女性生殖内分泌特点，简化用药分期而创立的。谈师认为，经后期乃月经周期中的重要时期,属于奠基阶段,此时阴长阳消,癸水滋长达重,故经后期当滋阴养血,一可滋养精卵,二可使血海充盈,为孕育胞胎做准备。方以奠基汤加减,药用当归、白芍、熟地黄、山茱萸、炙龟板等。经前期阳长阴消,此时当补肾助阳,使阳长至重,维持黄体功能,为胚胎着床提供良好的内分泌环境。方以助黄汤加减,药用巴戟天、杜仲、续断、淫羊藿、鹿角霜等。谈师认为POI患者早期即隐匿期以肾虚、脾虚为主,而后期包括生化异常期及临床异常期以肝肾阴虚者居多。故运用滋阴补阳方序贯治疗,重建患者的生理周期,同时对处于疾病早期的患者酌加党参、太子参、菟丝子、补骨脂等补肾健脾中药。有研究表明补肾中药可能通过增强下丘脑—垂体—性腺轴功能,调节性激素水平,从而改善卵巢功能,并能提高患者的免疫功能。而后期根据肝肾阴虚情况,适当添加女贞子、旱莲草、枸杞子、覆盆子、生地黄等滋补肝肾之品,有研究[3]显示补肾疏肝药对可通过上行调控垂体—肾上腺生物分子来调节卵巢早衰。并可配合服用乌鳖返春口服液、坤泰胶囊等,坤泰胶囊可改善特发性卵巢早衰患者的卵巢功能。
2见微知著,未病先防
POI患者在隐匿期仅表现为生育能力的下降,而月经基本规律,FSH亦在正常范围。谈师对于不明原因不孕症、有卵巢功能不全家族史、盆腔手术史、幼年腮腺炎病史、结核病史以及有晚睡吸烟饮酒等不良嗜好,主张早发现,早干预。如早期可通过查基础性激素、窦卵泡数(AFC)、抗苗勒氏管激素(AMH)、三维超声等评估卵巢功能。
谈师认为原发性卵巢功能不全,其本在肾,肾主生殖之精,辨证以肾虚为本,气郁、痰浊、瘀血等为标,或兼夹脾虚、气血两虚、肝郁等证。辅助西医微观检测手段,或补肾健脾、或补肾活血、或补肾疏肝,遣方灵活,防止疾病向生化异常期和临床异常期转变。同时叮嘱患者改变不良的生活习惯,因“静能生水”,卵泡质量才有保障。
3既病防变,衷中参西
POI患者若早期未及时诊治,则病情过渡到生化异常期。表现为生育能力显著下降,月经虽基本规律,但FSH水平开始升高。此时的治疗当更加积极,防止病势深入发展。
谈师在运用滋阴补阳方序贯治疗的基础上,建议患者配合针灸、耳穴埋籽等中医特色疗法。针灸常选用足三里、三阴交、子宫、卵巢、肾俞、关元、太冲等穴,耳穴埋籽常选用子宫、卵巢、肝、肾、神门、内分泌、下丘脑等穴。
病情进展到临床异常期时,开始出现月经的紊乱甚至闭经,FSH进一步升高(40IU/L),类似POF的临床表现。此阶段需中西医结合治疗。在滋阴补阳中药序贯治疗的同时,配合芬吗通或者克龄蒙,重建患者的生理周期。芬吗通不仅能改善围绝经期症状,降低FSH水平,恢复卵泡对内源性FSH的敏感性,促进卵泡发育和排卵,而且能降低患者血脂水平,对于冠心病、动脉粥样硬化等疾病具有积极的预防意义。
4以形补形,大补奇经
《素问·骨空论》中“起于少腹以下骨中央。女子入系廷孔……此生病,从少腹上冲心而痛,不得前后,为冲疝,其女子不孕,癃痔遗溺嗌干”正式提出了不孕的病名,亦认识到奇经与不孕的关系。《傅青主女科》中有运用升带汤利腰脐之气与升补任督之气,治疗任督二脉困乏无力所致腰酸腹胀不孕的记载。善用血肉有情之品填精补髓治疗POI所致的不孕症。临证时在滋阴补阳方的基础上,经后卵泡期雌激素偏低,诉带下量少,阴中干涩者,加用炙鳖甲、炙龟板滋阴填精；经前黄体期,高温相短或上升幅度小,可加鹿角胶、鹿角霜、鹿血晶之属,因“鹿性阳,入督脉”,补肾温阳,健黄体的同时,亦有走督脉,温煦奇经之用；对于年龄偏大、不孕年限较长,或先天子宫、卵巢发育不良者,以形补形,予紫河车补肾益精、益气养血。
谈师师古而不泥古,博采先贤之长,结合己见,坚持个体化的用药,并非所有卵巢功能不全的患者均施以补药,当根据病情、体质辨证施治,不可一概而论。
5辨体论治,甄别用药
前人有“治病必求于本,本于体质”之说。体质决定着机体对于某种病邪的易感性,影响不同证候与病机的形成,以及疾病的病程与转归。故谈师认为辨病、辨证的同时,亦当辨患者的体质。有研究表明POI患者的体质以气郁质、气虚质、瘀血质为主。
谈师在临证之时,对于气郁质的患者,在滋阴补阳方序贯治疗的同时,酌加绿萼梅、荆芥、合欢花等疏肝之品,配合玫瑰花、月季花、金橘等行气解郁的药食,有痰者选用合欢花,有瘀血者用月季花,夜寐欠安者用玫瑰花,再辅以适当的心理疏导,身心并调。个性化的心理干预和疏导,有助于药力更好的发挥。对于瘀血质的患者,谈师善用丹参一味。如患者有口唇发绀,眼眶暗黑,面色晦滞,查血小板聚集试验(ADP)可能偏高(60%),丹参在6～8g的基础用量上,可加量至10g甚至15g。有研究表明,丹参可抑制凝血,抗血小板活化从而起到扩张血管、改善外周血液循环的作用。此外,丹参的主要有效成分丹参酮具有植物雌激素样活性,在一定程度上可改善患者的低雌激素状态,以及对心脑血管系统具有保护作用,降低冠心病、动脉粥样硬化等疾病的发生率。平时亦可配合服用山楂、月季花等药食。对于气虚质之人,谈师处方以党参、炙黄芪、炒白术为主,配合粳米、薏苡仁、扁豆、山药等益气健脾的药食,同时强调平时的体育锻炼,因肾主骨、脾主四肢肌肉,适当强度的锻炼可促进气血周流全身,激发脏腑机能,以补脾肾之气、增强体质。
谈师临证中将辨病、辨证与辨体质有机结合,调整内分泌环境,改善患者易感体质,可以达到治病防病之目的。
6结语
谈勇教授根据夏老调周理论,结合现代女性的生殖内分泌特点,提出滋阴与补阳中药序贯治疗的方法,用于治疗多种妇科内分泌疾病。在治疗POI所致的不孕症方面,未病先防、既病防变,辨病—辨证—辨体相结合,坚持个体化用药,有效改善了女性的卵巢功能,规避了单纯西药潜在的致癌风险。对于已行辅助生殖技术的POI患者,能有效改善卵子质量,提高获卵率及妊娠率。谈师独创性地提出滋阴补阳方序贯法，为临床中西医结合治疗卵巢功能不全性不孕症提供了宝贵的经验。
参考文献（略）
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