病史采集1-1简要病史:男性,63岁。反复发作胸痛1年,加重伴呼吸困难2小时门诊就诊。
1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、饱餐、用力排便。(1分)2)胸痛:部位、性质、程度,有无放射,发作频率及持续时间,加重和缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。(2分)3)呼吸困难:发生的缓急,阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重和缓解因素(与活动及体位的关系)。(1.5分)4)伴随症状:有无心悸。(0.5分)有无发热、咳嗽、咳痰、咯血。(0.5分)有无反酸、烧心、腹胀。(0.5分)有无头晕、晕厥。(0.5分)有无少尿、双下肢水肿。(0.5分)(2)诊疗经过1)医院就诊,做过哪些检查:心电图、胸部X线片、心肌损伤标志物。(1分)2)治疗情况:是否用过硝酸甘油,疗效如何。(1分)(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大便情况及近期体重变化情况。(1分)2.其他相关病史(1)有无药物过敏史。(0.5分)(2)与该病有关的其他病史:有无高血压、心律失常、血脂异常、糖尿病病史,有无慢性阻塞性肺疾病病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。(2.5分)
病例分析2-1女，49岁，反复性胸痛2年患者2年前反复发作胸骨后疼痛呈压迫感每日1—2次，多因劳累后诱发，每次发作3~5分钟，休息后可自行缓解。无头晕头疼、恶心呕吐。医院就诊多次。心电图大致正常，发病以来，神志清，睡眠可，大小便正常体重无变化。既往有糖尿病病史，口服药物治疗。未检测血糖，否认高血压病史，无药物过敏史。查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分,BP/70mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率80次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。实验室检查：CKu/lCK—MB8u/LcTnT0.02ug/ml空腹血糖7.8mmol/L.要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
评分标准一、初步诊断1、冠心病1分稳定型心绞痛1.5分心功能1级（NYHA分级）0.5分2、2型糖尿病1分（仅答“糖尿病”0.5分）二、诊断依据：4分1、冠心病，稳定型心绞痛，心功能1级（NYHA分级）（1）中年女性，有糖尿病病史。0.5分（2）胸痛发作频率、程度、时限、诱发和缓解因素稳定。1.5分（3）心电图及心机损伤标记物正常。1分（4）心功能1级：活动不受限。0.5分2、2型糖尿病：有糖尿病病史，空腹血糖增高。0.5分三、鉴别诊断1、急性心肌梗死1.5分2、不稳定型心绞痛1.5分3、胃食管反流病1分四、进一步检查1、心电图负荷试验。2分2、超声心动图。1分3、血常规，血电解质，肝肾功能，血脂、糖化血红蛋白检查。1.5分4、必要时行冠状动脉CTA或造影检查。0.5分五、治疗原则1、去除诱因，糖尿病饮食，适度运动。0.5分2、改善心肌缺血：使用长效硝酸酯制剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂。1分3、抗血小板聚集药物治疗。1分4、血管重建治疗：介入或搭桥。0.5分5、控制血糖。1分6、冠心病二级预防。1分
病史采集1-1
简要病史:女性,44岁。车祸后右侧胸痛伴憋气1小时急诊入院。
1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)受伤机制:具体受伤部位和受伤经过(如车祸程度、身体受撞击的具体部位和撞击物)。(1分)2)腹痛:具体部位、性质、程度,有无放射,加重和缓解因素(与呼吸、体位及活动的关系),有无皮肤瘀斑或破损。(2分)3)呼吸困难(憋气):程度、性质,加重和缓解因素(与体位及活动的关系)。(2分)4)伴随症状:有无心悸,有无头晕、头痛、意识障碍,有无咳嗽、咯血,有无其他部位疼痛或活动受限。(2分)(2)诊疗经过1)医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片或CT、心电图、腹部B超。(1分)2)治疗情况:是否接受过急救处理,具体措施及效果如何。(1分)(3)一般情况近期饮食、睡眠及大小便情况。(1分)2.其他相关病史(1)有无药物及其他过敏史。(0.5分)(2)与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心血管疾病病史,有无烟酒嗜好。月经与婚育史。(2.5分)
病例分析2-1
男性，60岁，头晕10年，加重伴心悸、气短3个月。患者10年前因“感冒”出现头晕、头痛，就诊时测血压/mmHg，间断服用“罗布麻”治疗。10年来间断头晕或头痛，偶测血压，最高/mmHg，能胜任体力劳动，近3年规律服用“复方降压片”血压波动于～/90～mmHg。3个月前开始出现耕地时感头晕、心悸、气短，休息5～10分钟即可好转，为进一步治疗入院。既往无糖尿病、肾病病史，无药物过敏史。吸烟30年，20～30支/日，不饮酒。其母患高血压，数年前死于“脑出血”，子女身体健康。查体：T36.4℃，P65次/分，R22次/分，BP/96mmHg。神志清楚，体型偏胖（身高cm、体重76kg），自主体位。甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺底可闻及少许湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外1.0cm处，呈抬举性搏动，心率65次/分，律齐，A2P2，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S3，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。实验室检查：Crμmol/L，BUN9mmol/L；血K＋4.1mmol/L，Na＋mmol/L，Glu12.2mmol/L（空腹）；血脂：TG4.2mmol/L，LDL-C3.3mmol/L，HDL-C0.7mmol/L。尿常规：蛋白（＋），尿糖（＋＋）。胸部X线片如图：
1.初步诊断（1）高血压3级（很高危）（1.5分），心脏扩大（0.5分），心功能Ⅱ级（NYHA分级）（0.5分）（2）2型糖尿病（1分）（3）血脂异常（0.5分）
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（1）高血压3级（很高危），心脏扩大，心功能Ⅱ级1）老年男性，慢性病程，有吸烟史及高血压家族史。（0.5分）2）头晕、心悸、气短，劳累时加重，最高血压≧/mmHg。（0.5分）3）查体：血压增高，体型肥胖，双肺底可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，抬举性搏动，A2P2，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S3。（1.5分）4）胸部X线片示靴型心。（0.5分）5）尿蛋白（＋），血Crμmol/L，提示肾损害。（0.5分）6）（1）心功能Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息无自觉症状。（0.5分）（2）2型糖尿病：空腹血糖12.2mmol/L，尿糖（＋＋）。（0.5分）（3）血脂异常：TG、LDL-C升高，HDL-C降低。（0.5分）
3.鉴别诊断（1）脑血管病（1分）（2）冠心病（1分）（3）肾实质性高血压（1分）（4）心脏瓣膜病（1分）
4.进一步检查（1）眼底检查。（1分）（2）24小时尿蛋白定量及腹部B超检查。（1分）（3）超声心动图及颈动脉超声检查。（1分）（4）24小时动态心电图检查。（0.5分）（5）糖化血红蛋白检测。（0.5分）（6）头颅CT检查。（0.5分）（7）BNP或NT-proBNP。（0.5分）
5.治疗原则（1）低钠盐、低脂、糖尿病饮食，控制体重，戒烟。（1分）（2）长期降压治疗，首选ACEI/ARB。（1分）（3）改善心功能（可用β受体阻滞剂等）。（1分）（4）降糖治疗（可首选口服降糖药）。（0.5分）（5）调脂治疗（他汀类药物）。（0.5分）
病例分析2-2助理不要求
男性，27岁。发热、胸闷3周，加重1周。患者3周前受凉后出现发热，最高体温39.5℃，轻咳，无痰。间断伴有前胸钝痛。当地诊所曾间断给予输液抗感染治疗，但胸闷逐渐加重，上午体温37.1℃，午后体温38.0℃，1周前出现持续性胸闷，明显乏力，伴前胸压迫感，平卧即出现咳嗽而被迫坐起，1天前到医院行超声心动图检查提示中等心包积液，经超声心动图定位下进行诊断性心包穿刺，抽出淡黄色液体ml，为进一步诊治入院，发病以来睡眠差，体重无下降，大、小便正常。既往体健，否认肝炎等传染病史，否认外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体:T37.5℃，P98次/分，R22次/分，BP/80mmHg。神志清，半卧位，浅表淋巴结未触及肿大。可见颈静脉轻度充盈，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大，心率98次分，律齐，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下1.5cm，质软，无压痛，脾未触及，双下肢无水肿，无奇脉。实验室检查:心包积液常规:黏蛋白定性(Rivata)试验(+)，不凝固，有核细胞计数×L，ADA60U/L，LDHU/L。
1.初步诊断1.急性渗出性心包炎（1.5分）心包积液（结核性可能性大）（1.5分）2.诊断依据1.青年男性，急性病程。（1分）2.发热，胸闷3周，加重一周。（1分）3.查体见颈静脉轻度充盈，心界向两侧扩大，心音遥远。（3分）4.超声心动图提示中等量心包积液。（1分）5.心包积液为渗出液，ADA、LDH增高。（2分）3.鉴别诊断1.病毒性心肌炎（1分）2.心力衰竭（1分）3.甲状腺功能减退性心肌症（1分）4.进一步检查1.胸部X线2.血常规，肝肾功能，血沉，抗结核抗体，PPD试验。（1.5分）3.病毒学检查4.心电图5.心肌坏死标记物，BNP检查。6.甲状腺功能，血清TSH、TT4、FT4、TPOAb、TGAb。5.治疗原则1.休息，对症治疗。（0.5分）2.心包穿刺，缓解压迫症状。（1.5分）3.按“早期、规律、适量、全程、联合”原则抗结核治疗。（答“抗结核治疗”得0.5分）（1分）
多媒体测试
1.女，56岁，恶心、呕吐2天，结合X线片，此诊断为
A肾结石B消化道穿孔C正常腹部平片D肠梗阻（正确答案）
2.男，76岁，腹痛1天，结合X线片，此诊断为
A输尿管结石B膀胱结石（正确答案）C正常腹部平片D肾结石
3.男，60岁，持续心悸2小时，心电图诊断为
A室性心动过速（正确答案）B窦性心动过速C心房颤动D心室颤动
4.女，77岁，腹痛1天，结合CT片，此诊断为
A肝囊肿B肝癌（正确答案）C肝血管瘤D肝破裂
5.患者，女，60岁，间断上腹部隐痛一年，诊断为
A肝癌B肝硬化C胆囊结石（正确答案）D肾结石E急性胆囊炎
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