随着社会经济的发展，人们寿命的延长，我国疾病谱和死亡构成比已发生巨大的变化，据《中国居民营养与慢性病状况报告(年)》[1]统计，年全国居民慢性病死亡率为/10万，占总死亡人数的86.6%，慢性病己成为影响居民生活健康的主要疾病。高血压及糖尿病是我国常见的慢性疾病，且是心血管疾病的重要危险因素，血压及血糖的达标对于改善患者长期预后至关重要。
为了规范高血压和糖尿病的临床诊疗管理，《中国医学论坛报社》邀请了多位高血压和糖尿病领域权威专家进行“慢病管理观点访谈”。本期特广州医院陈晞明教授和医院梁勇前教授进行专题访谈，以期为疾病的临床诊治及长期管理提供思路。
//陈晞明教授：研究进展击破争议RASI一线降压地位稳固//陈晞明教授
医学博士、主任医师、硕士研究生导师
广州医院大内科主任
内科学教研室主任兼诊断学教研室主任
心血管内科主任
广州医学会心脏康复学会主委
广东省医学会内科学分会常委
广东省胸部疾病学会心脏健康工程专业委员会副主委
广东省介入心脏病学周围血管介入分会常委
广东省中西医结合学会心血管介入分会常委
广东省介入心脏病学会起搏电生理分会常委
广州医学会心血管分会副主委
广东省介入心脏病学会理事
广东药学会妇产科药学分会副主委
美国俄勒冈州(Oregon)波特兰(Portland)心脏介入中心访问学者
RASI护航新冠患者额外获益我国约有2.7亿高血压患者，血压的管理是恒久不变的话题。RAS抑制剂（RASI）现已在中国上市并应用超过30余年，循证医学证据充分，长期以来，RASI作为美国高血压指南、欧洲高血压防治指南及中国高血压防治指南的一线降压药物推荐。
新冠疫情发生后，RASI使用却引发了争议。一方面，部分专家认为新冠病毒通过细胞受体血管紧张素转换酶2（ACE2）进入宿主细胞，新冠病毒与ACE2的结合导致ACE2耗竭，ACE2/Ang(1-7)/Mas受体通路受到抑制，RAS系统失衡，可能导致新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者病死率升高[2]。另一方面，也有专家学者认为ACE2能切割血管紧张素II（AngII）生成血管紧张素1-7（Ang1-7）[3-4]，ACE2的减少必然会导致AngII过度生成，而RAS抑制剂可通过阻断AngII–AT1R轴，保护肺组织，减轻或逆转肺损伤。
随着研究的不断深入，上述争议不断平息。欧洲心脏病学会（ESH）与美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）曾先后于今年3月份发表声明：目前没有直接的临床证据证明RASI对COVID-19合并心血管疾病的患者有不利影响，并推荐仍在使用RASI的患者继续服用此类药物。此外，发表在DrugDevelopmentResearch的研究也证实了冠状病毒的棘突蛋白与ACE2结合可导致ACE2下调，从而导致AngII过度生成；另一方面，较少ACE2将其转化为血管紧张素1-7，由于Ang可增加肺血管的通透性，介导肺部炎症的增加，从而可加重肺部损伤，因此，ACE2在ARB使用者中的高表达“看似矛盾，却保护了患者免受急性肺部损伤”。我国学者武汉大学李红良教授等开展的回顾性研究发现，在合并高血压的COVID-19住院患者中，与住院期间不用ACEI/ARB的患者相比，应用这两种药物的患者全因死亡风险明显降低[5]。这也证实了发表在DrugDevelopmentResearch研究评论中所说明的ACEI/ARB可能对于新冠肺炎患者具有保护作用的机制。
结合地域、患者特点等因素制定综合降压策略近期，国际高血压学会（ISH）制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的《ISH国际高血压实践指南》[6]，为了使指南在高收入国家和地区及中低收入国家和地区均具有可操作性，指南创新性地提出两种血压管理标准：“基本标准”适用于资源相对匮乏地区，而“理想标准”适用于资源充沛地区。上述两种管理标准是基于不同地区的治疗率与控制率上的差异，同时，该标准也适用于我国高血压患者。
ISH高血压指南主要撷取各国和各地区循证指南的精华部分，提出相应的推荐意见，因而具有简明扼要，易于使用的特点。第一，简化了血压分级，将高血压分为1-2级，取消3级高血压，使得临床应用更简便；第二，简化了危险分层，将高危与很高危组合并成为“高危组”，并推荐所有高血压患者都应进行心血管风险评估，使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表；第三，简化药物治疗策略，提出更加简单易行的高血压核心药物治疗策略，最佳标准推荐使用SPC起始治疗，A+C仍作为优先推荐，坎地沙坦是经典的ARB类药物之一，积累了多年的临床用药经验，能够24小时强效、平稳降压，值得临床推荐。总体而言，ISH指南的更新，优化了高血压患者的血压管理，建议针对不同人群采用不同降压策略，对于资源匮乏地区患者首先应考虑降压目标，再优化药物选择，同时仍提倡对于靶器官的保护。
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