“不积跬步，无以至千里。不积小流，无以成江海。”
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一道病历
男性，37岁。咳嗽、咳痰3周。患者3周前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、盗汗，无胸痛、咯血、呼吸困难。口服"头孢呋辛、克拉霉素"等抗感染治疗，无明显效果。行胸部X线片检查示：右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。发病以来，大小便正常，体重下降约3kg。既往糖尿病痛史5年，口服降糖药治疗，空腹血糖波动于7~8mmol/L。否认高血压、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。查体：T36.6℃，P86次／分，R22次／分，BP/70mmHg。体型消瘦，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率86次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下来触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×10/L，N0.70，L0．26。ESR75mm/h。02
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一个公式
快速记忆：咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、体重下降）+抗生素治疗不好转=肺结核
知识点扩展：结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核
低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
辅助检查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。
治疗：正规抗结核治疗，坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
辅助检查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液
肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
辅助检查：心包穿刺、超声心动。
陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛
肠结核
辅助检查：X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。
治疗：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。
02
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5月2日答案
1．初步诊断（3分）
(1)左下肺肺炎
(2)左侧类肺炎性胸腔积液。
2．诊断依据（5分）
(1)左下肺肺炎：
①青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热；
②白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。
③胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。
(2)左侧类肺炎性胸腔积液：
①左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。
②查体：左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差），左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱。
③胸部X线片示左侧胸腔积液。
3．鉴别诊断（4分）
①肺结核；
②肺脓肿；
③脓胸。
4．进一步检查（5分）
①病原学检查（痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色，血培养）。
②动脉血气分析；
③胸水常规、生化、病原学检查，PPD试验。
④肝、肾功能，血电解质，血糖；
⑤必要时胸部CT，支气管镜检查。
5．治疗原则（5分）
①休息、退热、止咳、营养支持；
②静脉点滴广谱抗生素。
③胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）；
④防治并发症。
结尾：病例分析答案可私信真真或待明日揭晓。
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