浙大蔡秀军腹腔镜治疗肝内胆管结石8年经

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原发性肝内胆管结石主要在一些亚洲国家盛行。部分肝切除术是这种疾病明确的治疗手段。腹腔镜左半肝切除是否适合原发性肝内胆管结石仍存争议，因为其是更具挑战性的技术。浙江大学医院蔡秀军教授对此进行了研究，结果发表在Surgery上。

这项回顾性研究收集了从年5月到年12医院行腹腔镜左半肝切除治疗原发性肝内胆管结石的96例病例。另外同时期同样纳入标准行开放性左半肝切除术的例病例纳入对比组。对患者的病例特点、手术特征、术后情况、残石率、结石复发率进行分析。

手术步骤

患者全麻仰卧位，共四个戳口：脐下1个、左肋缘1个及右侧中腹部2个。

首先，分离肝左叶周围的镰状韧带、冠状韧带和左三角韧带。钝性分离肝十二指肠韧带，分离左肝动脉并用可吸收夹夹闭后切断（图1，A）。然后分离肝动脉后方的门静脉左支，用可吸收夹夹闭（图1，B）。

图1A：分离左肝动脉并用可吸收夹夹闭；B：分离门静脉左支。a，左肝动脉；b，右肝动脉；c，肝固有动脉；d，门静脉左支；e，门静脉右支

肝实质用腹腔镜刮吸刀沿缺血分界线横断。在切除平面的血管和胆管均钝性分离并用闭合夹夹闭离断（图2，A）。毛细血管通过凝固止血封闭。

最后，分离并切断左肝静脉。大血管或胆管（直径大于10mm）通常用切割闭合器离断（图2，B）。为了弥补触感的缺失，术中反复使用腹腔镜超声定位结石。左肝管通常在夹闭后分离（图2，C）。有左肝管结石的患者的肝管被打开（图2，D），并去除近端肝管的结石。然后连续缝合关闭近端肝管。

图2A：一小血管被分离并用钛夹夹闭；B：分离左肝静脉并用可吸收夹夹闭；C：清扫左肝管（a）和肝总管（b）；D：切断左肝管，可见肝内胆管结石

切除的肝脏标本置于塑料袋内通过一个4～6厘米的小切口拿出行病理检查。

常规行腹腔镜胆囊切除术和胆道造影。对胆总管扩张的患者（直径大于8毫米）行腹腔镜胆总管探查和T管引流，根据石头的位置用手术钳或胆道镜去除结石。对非胆总管扩张的患者行内镜下乳头肌切开取石。

传统的开腹左半肝切除术由精通腹腔镜和开腹手术的外科医生进行。肝脏切除使用彭氏刮吸刀。对怀疑有肝外胆管结石的患者行常规胆囊切除术、胆总管探查和T管引流。

在腹腔镜组，有81例病例行全腹腔镜左半肝切除术，15例中转开腹切除术。腹腔镜组术中出血量少于开腹手术组。腹腔镜组术中输血率也明显更少。两组手术时间、术后住院时间、术后并发症发生率、残石率和结石复发率均无差异。

对于有经验的医生，全腹腔镜左半肝切除治疗肝内胆管结石是安全、有效且有前景的方式。

来源：丁香园作者：silseer

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