恶性肿瘤细胞不仅增殖侵犯邻近的组织器官发生扩散转移，而且可产生或诱导产生一些细胞产物，导致机体发生异常的免疫反应(包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等)或其他不明的机制继而引起神经、内分泌、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统器官功能发生病变，出现相应的临床表现，这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起的，称为副肿瘤综合征(paraneoplasticsyndromePNS)。副肿瘤综合征可累及全身各系统，以神经系统受累最为多见。
本病是一种少见的临床综合征，容易误诊；PNS的治疗，应在积极治疗原发肿瘤的同时，给予免疫调节，达到缓解患者神经系统症状，提高患者生存质量。
相关抗体抗Hu抗体是一种多克隆IgG抗体，最多见于小细胞肺癌患者。一般认为经典的临床综合征结合抗Hu抗体阳性即可诊断PNS，而不一定依赖于是否已发现肿瘤。部分PNS可直接被命名为抗Hu抗体阳性综合征，抗Hu抗体对PNS诊断具有重要意义。
抗-Yo抗体最常见的肿瘤为卵巢癌及乳腺癌，抗Yo阳性的乳腺癌患者常见的临床表现为副肿瘤小脑变性，部分患者可出现运动神经元病、脑脊髓病等表现，主要出现在浦肯野细胞核糖体和粗面内质网中，可对癌基因产物产生竞争性的抑制作用，参与肿瘤凋亡坏死。
抗Ri抗体常见的肿瘤为乳腺癌、小细胞肺癌、卵巢癌、神经母细胞瘤，亦有报道见于胃肠道肿瘤，抗Ri抗体相应抗原主要为55kDa的Nova蛋白，已发现的Nova蛋白有Nova-1和Nova-2两种。抗Ri抗体阳性患者，如肝癌抗-Ri抗体阳性患者，最常见的临床表现为副肿瘤性斜视眼阵挛-肌阵挛，可呈缓解-复发病程。
同时发现的抗体还有抗门冬氨酸(NMDA)抗体、抗CV2/CRMP5抗体、抗Ma2抗体、抗amphiphysin抗体等非特异性PNS。抗NMDA抗体阳性多为门冬氨酸受体脑炎(NMDAR脑炎)，通常多见于卵巢畸胎瘤、小细胞肺癌及睾丸癌患者。
抗CRMP5抗体阳性患者临床表现主要为感觉神经病或感觉运动神经病，肌电图以轴索损害、脱髓鞘为主要表现，可见于副肿瘤性小脑变性及边缘叶脑炎。
抗Ma2抗体阳性常表现为边缘叶脑炎、脑干脑炎、脊髓病变，少数患者可出现原发性侧索硬化及共济失调表现。
抗amphiphysin抗体阳性患者最常见的肿瘤为小细胞肺癌和乳腺癌，亦有报道见于结肠癌、卵巢癌等，抗amphiphysin抗体阳性患者最常见的临床表现是僵人综合征，亦有表现为副肿瘤性感觉神经病脑脊髓病者。
临床表现经典的PNS包括边缘叶脑炎、Lambert-Eaton综合征、亚急性小脑变性、斜视眼阵挛一肌阵挛、感觉神经元病、脑脊髓炎和皮肌炎、僵人综合征等。这些综合征可见于大约78%的患者，其中最常见的是亚急性小脑变性、边缘叶脑炎、感觉神经元病。
边缘叶脑炎对边缘叶脑炎(limbicencephalitis，LE)的首次描述，年Brierley等报道了3例“主要累及边缘叶区域的中老年亚急性脑炎”，其中2例可找到患有肿瘤的证据(1例尸检确诊)。
典型LE的临床表现包括快速进展的易激惹、抑郁、睡眠障碍、癫痫发作、幻觉及短时记忆缺失。大多数患者表现为一种近乎安静的精神错乱状态，机械地重复相同的问题，有时出现发作性凝视。癫痫以精神运动性或颞叶性发作较多，全面性发作较少见。患者自传信息方面的记忆特征性地被保留。短时记忆缺失，并在数天或数周内亚急性进展为本病的特征性表现，但某些患者这一表现常因精神错乱而被忽略，或被其他症状所掩盖。偶尔，患者也表现为躁动，伴有妄想思维和偏执性观念。
不论临床表现以何种形式出现，脑电图检查总能发现异常，表现为单侧或双侧颞叶的痫性活动病灶，或出现局灶性或广泛性的慢波。
脑脊液(CSF)检查80%患者淋巴细胞轻到中度增多，但白细胞总数通常不超过个/μL，蛋白含量升高(常mg/dL)，糖含量正常，常有免疫球蛋白(IgG)指数的升高和寡克隆带的出现。部分患者，特别是那些VGKC抗体阳性的患者，CSF可以正常，或仅出现寡克隆带而总蛋白正常。如果按诊断多发性硬化的方法进行评估，可能发现髓鞘碱性蛋白轻度升高，但其意义尚不清楚。
在CSF有或无炎性改变的典型LE病例中，70%~80%患者在FLAIR像或T2像上显示颞叶内侧有高信号异常病灶，且常不对称，时为单侧，少强化，但在所有LE的临床-免疫变异型中可有强化。此外，其他部位尤其脑干也可受累。尽管病灶强化意味着血脑屏障功能障碍，CSF检查呈炎性改变的可能性较高，但也存在有强化而CSF正常的病例。总之，综合临床、EEG、MRI及常规CSF检查可使大多数具典型表现的患者得到诊断，但却不一定能明确病因。
年，神经系统副肿瘤综合征欧洲工作网制定了神经系统副肿瘤综合征欧洲工作网诊断标准，此标准为：
①亚急性(数天或最长达12周)起病的痫性发作、短时记忆丧失、意识混乱和精神症状；
②边缘系统受累的神经病理学证据或放射学证据，如MRI、SPECT、PECT；
③排外其他病因所致的边缘叶功能障碍；
④出现神经系统症状5年内证实肿瘤的诊断或出现边缘叶功能障碍的典型症状时伴极具特征性的肿瘤抗体，如Hu、Ma2、CV2、amphiphysin、Ri抗体等。
上述诊断标准包括了边缘系统受累的病理学和放射学证据(如MRI、SPECT、PECT)，虽有助于典型副肿瘤性LE的诊断，但却未囊括实际工作中常见的非典型病例，如患者有LE典型临床表现而MRI却正常，或临床表现不典型，MRI检查却有双颞叶内侧异常表现者。此外还有40%~50%副肿瘤性LE患者，并不存在任何典型的副肿瘤性抗体或抗神经元抗体，但许多这类患者却存在抗神经元细胞膜的抗体。
副肿瘤性小脑变性(PCD)发病年龄多在中年至老年的过渡期，60岁左右多见，发生在不到1/10，癌症患者。临床症状主要是小脑性共济失调，表现为累及躯干和四肢的共济失调、眼震、构音障碍。部分病例以下肢的共济失调、行走不稳起病，共济失调很快进展至上肢和躯干。
病程在数周至数月内进展到高峰。发病初期CSF呈炎性改变，淋巴细胞及IgG增高或正常，蛋白可升高，颅内压力正常。早期头部CT、MRI检查正常。
晚期MRI可见小脑白质T2WI高信号，可出现小脑和脑干广泛发生萎缩。关于PCD的发病机制目前尚不完全清楚，医学界最为认可的是体液免疫和细胞免疫参与的自身免疫学说。
副肿瘤感觉神经元病是感觉神经元细胞体损伤导致的神经系统综合征，常见于小细胞肺癌，偶见于乳腺癌、卵巢癌、肉瘤及霍奇金淋巴瘤，与其他PNS相似，常发生于中年及老年人，大部分患者神经系统症状发生于肿瘤之前。
典型的副肿瘤感觉神经元病的诊断应符合下述标准：亚急性起病，RANKIN评分至少3分，起始症状为麻木感，合并疼痛，出现症状不对称，上肢受累，受累部位本体感觉缺失，神经电生理结果提示至少一根神经出现典型的感觉神经动作电位缺失。需要注意的是，副肿瘤感觉神经元病并非孤立的症状，同时需行全面的神经系统评估，经常有运动神经、周围自主神经或者大脑的不同区域受累(脑脊髓炎)。
GrausF等提出，即使存在轻微的运动系统或神经系统其他部位的累及，仍保留感觉神经元病的诊断。有些患者的感觉体征达到了感觉神经元病的标准，但是也合并了严重的运动障碍，可能是累及了脊髓灰质前角的运动神经元或周围神经，这些表现往往发生在小细胞肺癌和抗Hu抗体或抗CV2抗体阳性者。因此，如果临床或电生理检查结果提示背根神经节受累，则定义为感觉神经元病合并运动神经受累。
脑脊髓炎常与副肿瘤感觉神经元病同时存在，欧洲的一项回顾性研究分析了例抗Hu副肿瘤脑脊髓炎患者的临床特点，发现其常合并其他PNS，54%的患者初始症状为感觉神经元病，可进一步累及边缘叶、脑干、脊髓及后根神经节。
Lambert-Eaton肌无力综合征(LEMS)是一种累及神经-肌肉接头突触前膜的自身免疫性疾病。超过50%的LEMS患者伴随有肿瘤发生，且在癌性LEMS患者中有60%合并小细胞肺癌。LEMS也见于乳腺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、直肠癌、淋巴瘤、急性白血病、网织细胞肉瘤等，个别合并胸腺瘤。在肺癌患者中，存在20%的癌性肌无力者。
LEMS患者典型的临床表现以近端肌无力、腱反射消失和自主功能障碍，即以进行性对称性肢体近端(骨盆带、肩胛带)和躯干肌肉无力、肌肉萎缩、病态疲劳为主要表现，下肢症状重于上肢，近端重于远端，短暂收缩后肌力可获改善，但持续时间较久后却出现病态疲劳，较少累及脑神经支配的眼外肌、表情肌、半数患者有涎液、泪液和汗液分泌减少，便秘及阳痿等自主神经症状。临床症状缺乏特异性需与其他肌无力疾病相鉴别。
由于部分患者在发病之后后腱反射能力会出现暂时性的恢复，因此，医护人员在检查患者临床症状过程中，应在检查完半小时后再次测试其下肢反射能力。
重复电刺激是诊断该病的电生理“金标准”，
LEMS的电生理诊断标准：
①静息时复合肌肉动作电位幅度降低；
②低频刺激(1、3、5次/s)幅度下降；
③高频刺激(50次/s)幅度增加；
④运动试验，即重复运动30s后给予低频电刺激时幅度增加(增幅)。
关于高频电刺激诊断LEMS的界限标准，一般认为，高频电刺激增幅%以上有特异性。
LEMS最容易与全身型MG混淆，两者主要临床表现均为骨骼肌无力，临床表现为某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性和易疲劳性，通常以眼外肌最常受累，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓解。
MG受累肌群与LEMS有所不同，MG的肌无力是从头向脚发展，而LEMS相反，大多数MG患者无自主神经症状和腱反射减弱，新斯的明试验阳性。
对于疑似诊断应及时寻找病因，LEMS常可能是一个非常小的肿瘤，有时常规成像技术不可见。氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描(FDG-PET)在此方面有所帮助，因为其可以发现任何身体部位肿瘤，甚至是胸部X线和CT无法发现的6~8mm肿瘤。
僵人综合征(stiff-personsyndrome，SPS)是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病。SPS主要分为典型和变异型。后者包括副肿瘤性SPS、伴随强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎(PERM)、局灶节段性SPS、抽动性SPS、僵人叠加综合征。
典型SPS起病隐匿，早期仅仅表现为发作性肌痛，查体可见屈肌与伸肌张力同时增高、随意运动减少、肌肉肥大以及以脊柱前凸为特征的姿势异常，症状多自躯干肌开始，后逐渐扩展到到近端肌群，最后累及远端肌群。全身僵硬还可以导致患者呼吸困难、运动耐受性差及早饱感。突然出现的噪音、情绪压力、触觉刺激可诱发痉挛，患者由于缺乏正常的运动反应而表现为独特的雕像样或木头样跌倒。
SPS患者肌肉持续僵硬是由于主动肌和拮抗肌同时出现正常运动单元连续低频冲动，肌电图上表现为CMUA，且对于外部(躯体感觉的和声音的)刺激出现过度反应，肌电图表现为1~3次同步性的肌阵挛。SPS患者还可以出现眼球运动障碍，如不良共轭凝视、核上性眼肌麻痹、扫视不良等，但较少出现肌无力及感觉障碍。此外，SPS患者还经常有抑郁、焦虑、酒精滥用等表现。
有研究对43例SPS患者进行随访发现，44%的患者有广场恐惧症或其他特定情境恐惧症。这些患者初期易被误诊为心理性疾病，从而给予抗精神病治疗。
副肿瘤性SPS，占所有SPS的不足10%。类肿瘤性SPS患者临床表现与典型SPS患者相似，不同的是前者颈部及上肢僵硬更明显，而后者脊柱和下肢僵硬更显著。这与动物实验中观察到的现象相反，Amphiphysin抗体阳性的SPS大鼠躯干和后肢僵硬更明显。类肿瘤性SPS与Gephyrin抗体、GAD抗体、Ri抗体相关性也有报道。
Brown等的诊断标准：
(1)体轴肌僵硬并强直(肢体近端肌也可受累)；
(2)异常的体轴姿势(常为过度的腰脊柱前凸)；
(3)突然并发的痉挛，可由随意运动、情绪烦乱或未意料到的听觉及体感刺激引起；
(4)无脑干、锥体束、锥体外系及下运动神经元体征，无认知功能受损；
(5)至少在1条体轴肌出现持续的运动单位活动(本例肌电图检查未发现持续性运动单位电活动，可能与检查时无明显SPS症状及长期服用肌肉松弛剂有关)；
(6)苯二氮卓类药物疗效迅速、显著。
鉴别诊断：
神经源性肌强直(Isaac综合征)为周围神经兴奋性增高所致，并非中枢神经异常，临床表现为肌纤维颤搐和肌肉收缩后松弛延迟、多汗及肌肥大，睡眠时症状仍不消失，肌电图示纤颤、肌纤维颤搐样发放和长时间重复放电等神经兴奋性增高的表现，为持续性运动单位电活动；血清及脑脊液中可检测到钾通道抗体；苯妥英钠治疗有效而对SPS无效，氯硝西泮治疗无效而对SPS疗效较好；可伴发重症肌无力(MG)和胸腺瘤。
破伤风由破伤风杆菌分泌外毒素引起全身肌肉痉挛强直，典型症状是角弓反张、牙关紧闭，外界刺激引发的阵发性强烈痉挛较明显，多为急性起病，入睡后肌肉不松弛。SPS多缓慢起病，无典型角弓反张及牙关紧闭，痉挛间歇期肌电图正常，睡眠或地西泮静脉注射能完全抑制复合肌肉动作电位有助于鉴别。
心理障碍因GABA机制和许多精神疾病的发病机制类似，SPS会因情绪变化而加重，用手摸SPS患者病情加重而在心理障碍者极少见，心理障碍者随境转移多见而SPS不见。
副肿瘤自主神经病最常见于小细胞肺癌，时常和hu抗体、2型蒲肯野细胞胞浆抗体及CRMP5抗体相关。
副肿瘤自主神经病的特点是亚急性起病，症状包括:肠运动减弱、肠梗阻、膀胱功能障碍、直立性低血压、血压不稳、瞳孔运动和泌汗功能障碍、性功能障碍和干眼症。
自主神经病可以是hu抗体阳性的副肿瘤综合征的唯一临床表现，也可以伴随其他综合征如感觉神经元病、脑脊髓炎、小脑变性、感觉运动神经病等。在副肿瘤自主神经病，发现了针对位于自主神经节神经元的烟碱型乙酰胆碱受体的高浓度特异性自身抗体。神经节受体抗体的浓度和自主神经功能障碍的严重程度呈正相关，这说明这些抗体参与了发病过程。
炎性肌病(inflammatorymyopathy,IM)是一大类可引起骨骼肌无力的可治性和获得性肌病的统称,是一类自身免疫性疾病,是风湿免疫科的难治性疾病。IM与恶性肿瘤密切相关,最早可见于年的首例皮肌炎和恶性肿瘤相关的研究,2年发表的对多个队列进行回顾性研究的文献再次证实皮肌炎与恶性肿瘤相关,此后多篇文献也证实IM与恶性肿瘤的相关性。
肿瘤可以出现在IM诊断之前,也可以出现在IM诊断之后,二者的诊断谁先谁后没有实质不同。Andras等的一个21年的回顾性研究表明,在诊断为PM或DM之后的1年里,肿瘤发病率最高,大概有60%～70%的IIM(idiopathicinflammatorymyopathies,特发性炎症性肌病),患者被查出潜在肿瘤。研究同时指出:肿瘤出现的时间范围一般在诊断IIM的前2年,或诊断IIM的后3年。
IM作为副肿瘤综合征的特点满足:当肿瘤得到治疗后IM症状随之消失,当肿瘤复发时IM症状再次出现。因此,肿瘤所致的IM可能是一种与肿瘤相关的自身免疫损伤。研究表明当肿瘤存在时自身免疫反应随之启动,并且自身免疫反应常在看似与肿瘤并不相关的组织发生。
Casciola-Rosen等将正常肌肉组织、IM肌肉组织和肿瘤相关肌肉组织的表面抗原进行比较,实验发现肿瘤相关组织中肌炎抗原,如:抗Mi-2抗体、抗Jo-1抗体高表达,正常组织中肌炎抗原不表达,因损伤而再生的肌肉组织肌炎抗原同样高表达,因此肿瘤相关组织抗原和新生肌细胞表面的抗原可能存在相似性,从而推测肿瘤与新生肌肉组织之间可能存在免疫交叉反应,使抗肿瘤相关抗原的抗体转而攻击肌细胞导致肌炎发生。
在自身免疫性疾病患者中,DM患者抗/抗体阳性率最高且肿瘤发病率最高,因此,研究者普遍将抗/抗体作为DM特异性抗体来预测肿瘤,而抗/抗体阳性的其他自身免疫性疾病患者未发现类似的肿瘤高发生率。
辅助检查
MRI：目前研究表明，累及脑实质的部位以边缘叶最常见，包括颞叶内侧的海马结构、海马旁回、扣带回等，大多数为双侧对称性受累，少数为单侧。其他部位还有额叶皮质、外侧颞叶皮质、脑岛、脑干等。
副肿瘤边缘性脑炎(PLE)最常见MR表现为受累及的脑组织T2WI呈高信号，通常T2WI信号只是轻度增高，所以T2FLAIR显示病灶要比常规的T2WI清楚。
恶性肿瘤患者出现神经系统症状、尤其是伴发精神障碍而无法用神经精神疾病来解释，又无明显脑内肿瘤转移或浸润时，应考虑PLE的可能。
另外MRI在发现多灶性脑白质病变、弥漫性灰质脑病、小脑变性引起的小脑萎缩、脑干脑炎、脊髓病变方面有自身的优势，但因缺乏特异性，需与其他疾病鉴别，可结合神经症状、体征结合病史，在排除其他诊断的基础上，结合特异性的抗体进行诊断。
PET/CT：在PNS的诊断价值主要体现为神经系统病变的评估和对恶性肿瘤病变的发现。FDGPET作为一种功能显像，脑部葡萄糖代谢异常在解剖结果改变之前即可被探测到，对于有些脑部病变的检出较MRI显像更灵敏。
Clapp等对例可疑或确诊PNS的患者进行FDGPET脑显像回顾性研究，发现67例脑葡萄糖代谢减低，代谢减低部位可分为6类，包括脑皮质弥漫减低(36例)、小脑(10例)、基底核区(10例)、额叶(9例)、颞叶(1例)和枕叶(1例)，脑皮质弥漫减低以感觉运动皮质为著。而MRI未发现异常。
当PNS患者副肿瘤抗体阳性时，强烈提示恶性肿瘤的存在，此时PET具有发现潜在病灶的重要价值。当临床怀疑PNS但常规检查未发现恶性肿瘤时，无论抗体阳性与否，FDGPET/CT应该作为诊断或随访的重要工具。
诊断：
治疗
传统的免疫治疗
一线免疫治疗主要是糖皮质激素、静注人免疫球蛋白及血浆置换，二线免疫治疗主要是细胞毒性药物(包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等)。由于PNS是一种自身免疫性疾病，那么，在理论上，它们对免疫抑制剂和免疫调节剂治疗均应产生反应，但实际上，尽管也有一些患者从免疫治疗中受益，但并非所有的PNS对免疫治疗均产生良好的反应。
新型免疫抑制剂
西罗莫司治疗抗-Hu抗体阳性的PNS患者可能改善或稳定功能障碍和神经损伤，但这种以调节T细胞为目的的治疗疗效并优于其他免疫疗法。
Orange等回顾单中心应用他克莫司治疗26例PNS患者，结果显示其中位生存时间为诊断后52月，部分患者神经功能得到改善，认为他克莫司主要是通过调节T细胞来抑制PNS中枢神经系统的神经功能下降，但仍需进一步研究。
免疫靶向药物治疗
Akaishi等对9例抗Hu或抗Yo抗体阳性的PNS患者，使用静脉输注利妥昔单抗(mg/m2)，在这个非对照非随机临床观察中，3例症状改善，RS评分下降1%，一个边缘性脑炎患者则得到显著改善(RS评分从5下降至1)。
临床病例分析
病例1：抗CV2/CRMP5抗体阳性PNS脑脊髓炎型患者，男，67岁，务农，因双下肢无力20d，双眼睑下垂8d，尿便不能3d于年11月26日入本院。
既往史：前列腺炎4年，偶有排尿困难；脑梗死病史3年，遗留构音障碍及左侧中枢性面瘫。
查体：神志清楚，构音障碍，双眼睑下垂(左侧为著)，左眼外展位，双眼向上、向右侧活动欠充分且伴有水平眼震，双侧额纹对称等深，左侧鼻唇沟浅，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，双下肢肌张力增高(左侧为著)，双侧腱反射减弱(右侧为著)，双侧Babinski征、Chaddock征阳性，双侧指鼻试验欠稳准，大小便障碍，余神经系统查体未见明显异常。
腰穿：脑脊液压力mmH2O，脑脊液无色透明，蛋白0.42g/L，葡萄糖3.7mmol/L，氯.0mmol/L，潘氏反应(+)，白细胞3×。抗CV2/CRMP5(+)(血清、脑脊液)。抗神经节苷脂抗体(血+脑脊液)(-)。
头及全脊髓MRI：均未见明显异常。
肺CT：考虑双肺散在炎变。
肌电图：示上下肢周围神经损害表现，以上肢所测神经F波延长显著，考虑神经近端损害明显。
PET/CT：提示左侧上叶尖后段支气管开口高代谢灶，考虑中心型肺癌，灶周少许阻塞性炎症；支气管镜病理检查：(左肺上叶)形态考虑小细胞癌。
临床诊断：副肿瘤综合征脑脊髓炎型；左肺小细胞肺癌。
治疗：丙种球蛋白(mg/kg/d，连用5d)及激素冲击后肢体无力及眼睑下垂好转，但吞咽困难及呼吸困难加重，且患者血及脑脊液抗CV2/CRMP5(+)，后查PET/CT及支气管镜病理检查提示左肺小细胞肺癌，遂转至本院肿瘤科，给予化疗方案，后患者病情好转出院。
PNS脑脊髓炎型可累及边缘叶、脑干、脊髓及后根神经节，不同部位受累可出现不同的临床表现，主要表现为边缘叶脑炎(主要侵犯大脑边缘叶，特征性表现为进行性痴呆及明显的记忆力障碍，特别是近事记忆障碍，远事记忆力损害一般较轻)、脑干脑炎(是发生于脑干的炎性脱髓鞘病变，临床少见，主要表现为颅神经损害、共济失调、病理征(+)、意识障碍等，脑脊液检查蛋白轻度升高)、脊髓炎(很少单独出现，临床表现为肌无力、肌萎缩、肌束颤动、自主神经功能失调等)；患者临床表现虽多种多样，但影像学一般无阳性表现。
病例2：抗Ma2抗体阳性的肺腺癌相关PNS
患者，男，67岁，因“头晕伴视物双影、走路不稳8m，加重伴起身行走困难1m”于年8月28日入院。
既往：高血压病史20y；吸烟史40y，30支/d，已戒8m；10m前间断发热，体温最高达39℃，偶有咳嗽、咳痰，医院“抗结核”治疗6m，未见好转。
查体：神清语明，脑神经查体未见明显异常，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，全身深、浅感觉正常，慌张步态，双侧指鼻试验欠稳准，双侧快速轮替试验笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准，昂白氏征阴性，左侧Chaddock征阳性，无颈项强直，Kernig征阴性。
腰椎穿刺：脑脊液压力mmH2O，无色透明。脑脊液常规检查：蛋白0.65g/L↑(正常值0.15～0.45g/L)，葡萄糖3.75mmol/L，氯.7mmol/L，潘氏反应+，白细胞8×/L，红细胞0×/L。脑脊液细胞学：白细胞6×/L，偶见淋巴细胞，未见异常细胞。脑脊液免疫球蛋白IgG：75.40mg/L↑(正常值0～34mg/L)。
(血、脑脊液)副肿瘤综合征相关自身抗体：PNMA2(Ma2/Ta)阳性，Ri、Yo、Hu、Amphiphysin、CV2/CRMP5阴性。自身免疫性脑炎抗体、抗神经节苷脂抗体阴性。
肿瘤标志物：糖链抗原.59U/ml↑(正常值10.0)。
头部MRI：脑桥、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心、侧脑室旁、额叶见多发斑点状、斑片状异常信号，T1WI呈等及低信号，T2WI呈高信号，Dark-Fluid呈高信号，DWI未见明显弥漫受限，增强扫描未见明显强化，脑沟、脑裂增宽加深，双侧侧脑室扩张(见图1A～E)。
PET/CT：(1)左肺下叶胸膜下团块，代谢增高，考虑周围型肺癌(见图1F、G)；(2)右侧顶叶FDG摄取较对侧减低；(3)双肺上叶小结节，代谢不高；双肺门及纵膈淋巴结代谢增高；(4)左侧腮腺区高代谢结节，考虑混合性腺瘤；直肠末端代谢增高，考虑炎性。
转入胸外科行左肺下叶根治术+淋巴结清扫术，
术后病理：浸润性腺癌(见图1H)，pTNM：T2bN0，病理分期：ⅡA期。术后患者头晕、视物双影症状好转，能坐起、站立。
抗Ma2抗体阳性的PCD较为罕见，通常表现为急性或亚急性肢体和躯干共济失调、构音障碍、吞咽困难、复视和眩晕，神经系统综合征持续数周至数月，然后稳定在非常差的功能水平，患者无法行走或进行精细运动。该患者以肢体及躯干共济失调症状较重，术后躯干共济失调症状改善。抗Ma2抗体阳性相关的PNS在眼科学上表现为眼球运动障碍、垂直凝视麻痹、快速眼动期睡眠障碍、复视、眼睑下垂、斜视阵挛、眼扑动、斜视，眼危象，眼球追踪，内直肌麻痹，上斜肌麻痹，霍纳征，眼球震颤。
图1：患者头部MRI、PET/CT及病理资料
脑桥、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心、侧脑室旁、额叶见多发斑点状、斑片状异常信号，T1WI(A)呈等及低信号，T2WI(B)呈高信号，Dark-Fluid(C)呈高信号，DWI(D)未见明显弥漫受限，增强扫描(E)未见明显强化，脑沟、脑裂增宽加深，双侧侧脑室扩张。PET/CT图像(F、G)显示左肺下叶胸膜下团块，代谢增高，考虑周围型肺癌。病理(H)：浸润性肺腺癌，HE×。
病例3：抗Hu副肿瘤感觉神经元病
患者，男，50岁，因“四肢麻木、疼痛伴无力2月余”于年4月22日入住神经内科。既往“糖尿病”、“高血压”、“乙肝病毒携带”病史，吸烟30年，30支/d，饮酒20年，白酒3两/d。
患者2月余前无明显诱因出现骶尾部、双大腿后侧钝痛，左侧为著，并逐渐出现双手及双下肢麻木、无力，走路时踩棉花感，睡眠中四肢不自主抽搐，伴双下肢烧灼样痛，行局部理疗效果欠佳。
1月余前患者四肢麻木及无力进行性加重，逐渐累及肢体近端，并开始出现躯干麻木，于外院住院治疗，行腰椎MRI示腰椎管狭窄、椎间盘突出，未见脊髓压迫，肌电图示多发神经性损害(感觉及运动神经均受累，感觉神经为主)，分别于1个月前及2周前行腰椎穿刺检查，脑脊液细胞数正常、蛋白明显升高，考虑慢性吉兰巴雷综合征可能，予糖皮质激素(氟美松15mg×7d，10mg×3d)及加巴喷丁(0.3g，tid)治疗，肢体抽搐及烧灼样疼痛改善，仍有无力及麻木感。为行进一步诊治入住我院。
神经系统查体：神志清，精神可，言语清晰。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，无震颤。鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力近端4级，远端5-级，肌张力正常，双手大小鱼际肌肉萎缩。四肢及躯干痛觉减退，双上肢肘关节以下、双下肢膝关节以下明显，左侧为著，位置觉、运动觉减退。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。四肢腱反射减低。病理征及脑膜刺激征未引出。四肢皮肤干燥、少汗。
脑脊液检查：压力mmH2O，清亮无色，细胞数正常，脑脊液蛋白0.49g/L，葡萄糖4.19mmol/L，氯化物.4mmol/L，免疫球蛋白阴性。中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。
肌电图：SCV双腓肠神经均未引出，左正中神经未引出，左尺神经未引出；MCV左胫神经波幅降低，右胫神经波幅降低，速度减慢；符合多发性周围神经病表现。
胸部CT示：纵隔气管右侧、气管前肿大淋巴结。抗Hu、Yo、Ri抗体：Hu抗体强阳性(+++)。考虑副肿瘤综合征。
PET-CT：纵隔多发高代谢结节(纵隔气管右侧、气管前腔静脉后)，考虑恶性。
进一步行经纤维支气管镜针吸活检(TB-NA)，于隆突上2~4cm处行穿刺。
病理：(纵隔淋巴结)穿刺组织显示弥散性、核深染、小-中等大细胞，结合形态及免疫表型支持肺小细胞癌淋巴结转移。
免疫组化：TTF-1(+)，CD56(+)，Syn(+)，CK19(+)，CgA(-)，TdT(-)，CD5(-)，CD20(-)，CD79α(-)，CD3(-)，MPO(-)，bcl-2(-)。
诊断：(1)副肿瘤综合征(感觉神经元病)；(2)小细胞肺癌(局限期)；(3)高血压病3级，极高危；(4)2型糖尿病；(5)病毒性肝炎慢性乙型。
治疗上予糖皮质激素冲击及营养神经等治疗，患者因经济原因拒绝丙种球蛋白治疗，病理明确后转入肿瘤科行EP方案化疗6周期(2周期后联合同步放疗，60Gy/30次)，抗肿瘤治疗后患者四肢无力、麻木较前改善，四肢肌力5-级，痛觉明显恢复，烧灼样痛好转，未再发肌肉抽搐，2周期后复查胸部CT示纵隔淋巴结较前缩小(图1)，一线治疗结束后患者拒绝复查影像学及进一步随访。
图1：CT图像
a、c：治疗前胸部CT，纵隔淋巴结肿大；b、d：化疗2周期后胸部CT，纵隔肿大淋巴结较前缩小
感觉神经元病依据其发病原因可分为特发性和获得性，获得性感觉神经元病以主要累及背根神经节的感觉神经元为特征，可合并运动神经及自主神经损伤，常表现为四肢麻木、感觉减退及严重的共济失调，病因包括PNS、干燥综合征、病毒感染、结缔组织病、顺铂中毒等。其中，获得性感觉神经元病中，以副肿瘤感觉神经元病最为常见。
本例患者临床表现为不对称性肢体麻木、疼痛，位置觉、运动觉减退，合并肌力下降、肌容积减小、腱反射减弱，伴体重下降，抗Hu抗体阳性，胸部CT及PET/CT发现责任病灶并进一步病理证实为小细胞肺癌，抗肿瘤治疗病灶缩小后神经功能改善，PNS诊断明确，结合临床表现及肌电图结果，考虑感觉神经元病，患者存在运动功能下降、排汗、排便障碍，可能合并累及脊髓灰质前角运动神经元及自主神经。既往报道发现，运动神经受累患者往往血清抗Hu抗体阳性，与该患者临床特点相符。经抗肿瘤及糖皮质激素冲击治疗，患者神经功能部分恢复。
病例4：酷似僵人综合征的神经系统PNS
患者男性，56岁，因“腰部束带感3个月，颈部僵硬、行走困难2周”于年6月26日入住神经内科。患者3个月前出现腰部束带感，以脊柱旁明显，诊断为“周围神经病”，药物治疗好转后出院。
入院前2周无明显诱因出现颈部僵硬、发紧感，不能抬头及前屈，行走时颈部挺直，渐至步态不稳、行走困难，偶有精神紧张、关门或轻碰刺激后出现肢体疼痛、痉挛，时有饮水呛咳，反应稍迟钝，曾于如厕时出现短暂肢体抽搐、意识不清，约10min后好转，无头痛及头晕，无意识障碍。
入院查体：神志清，精神差，反应迟钝，时间、地点、人物定向力基本完整，言语尚清晰，双眼球各向活动灵活，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，颈部僵硬，活动受限，四肢肌力5级，四肢、颈部肌张力偏高，腱反射大致正常，双侧巴氏征阴性，感觉查体未见明显异常，双手指鼻稳准。
癌胚抗原(CEA)：2.66μg/L、乳腺癌相关抗原(CA15-3)：8.0U/mL、胰腺及肠癌相关抗原(CA19-9)：10.04U/mL、甲胎蛋白(AFP)：2.98μg/L、细胞角蛋白19片段：1.2μg/L、神经元特异性烯醇化酶(NSE)：2.51μg/L及总前列腺特异抗原：1.02μg/L均在正常范围内。
腰穿示：脑压9.02mmHg、无色透明，潘氏试验(-)，细胞数7.0×/L，蛋白定量0.18g/L，特定蛋白组合大致正常，脑脊液抗钾通道相关抗体、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(抗NAMD抗体)、抗谷氨酸脱羧酶抗体(抗GAD抗体)、单胞病毒抗体均阴性。
肌电图示：受检肌未见明显异常静息电位，受检肌在针电极插入时显示连续的运动单位电位，轻收缩受检肌多相增多。
颈椎MR平扫+强化、颅脑MR强化：颈椎生理曲度变直，序列整齐，各椎体及附件边缘锐利。C2-7椎间盘T2信号减低，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘不同程度向后突出并压迫相应节段硬膜囊，椎管前、后径变窄，余未见明显异常信号影。
颅脑增强扫描：右蝶骨嵴(中1/3)区可见结节状异常强化灶，直径约2.2cm，邻近右额颞叶受压。水抑制成像右颞叶、双放射冠、半卵圆中心、基底节-丘脑区可见多发斑点状高信号。双侧脑室对称扩张，双大脑半球脑沟、裂增宽，脑表面蛛网膜间隙增宽，中线结构居中无偏移。双侧额窦、筛窦黏膜肥厚。
结论：(1)C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘轻度后突出；(2)颈椎间盘变性；(3)颈椎骨质增生、退变；(4)右蝶骨嵴(中1/3)区占位性病变，考虑脑膜瘤；(5)双放射冠、半卵圆中心、基底节丘脑区多发缺血、变性灶；(6)脑萎缩；(7)双侧额窦、筛窦炎症。见图1，2。
胸部CT：双侧胸廓对称，纵隔、气管居中。双肺纹理增多、紊乱，双肺内见散在囊状无肺纹理透亮区。气管及主支气管通畅，纵隔内及双侧锁骨上下窝区见多发肿大淋巴结；心脏大血管清晰，所示右侧第6前肋骨质结构不连续，局部骨痂形成。
结论：支气管炎、肺气肿；纵隔及双侧锁骨上下窝区多发淋巴结转移；右侧第6前肋骨折(局部骨痂形成)。见图3。
病理：标本为右侧锁骨上淋巴结，除淋巴细胞外，另见弥散和成团分布的异型细胞，结合细胞块及免疫组化符合转移性小细胞癌；免疫组化：癌细胞神经细胞黏附因子(CD56)(+)、甲状腺转录因子-1(TTF-1)(+)、角蛋白(CK)弱(+)、白细胞共同抗原(LCA)(-)、Ki-67(+，20.0%~30.0%)。见图4。
图1：副肿瘤综合征患者颈椎磁共振平扫图像
见颈椎生理曲度变直，C2-7椎间盘T2信号减低，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘不同程度向后突出并压迫相应节段硬膜囊，椎管前、后径变窄见右蝶骨嵴(中1/3)区可见结节状异常强化灶，直径约2.2cm，邻近右额颞叶受压
图2：副肿瘤综合征颅脑磁共振强化扫描图像
图3：副肿瘤综合征患者胸部CT平扫图像
见纵隔内及双侧锁骨上下窝区见多发肿大淋巴结
图4：副肿瘤综合征患者淋巴结光镜下检查图像(Eavision二步法，×)
见弥散和成团分布的异型细胞
SPS为以进行性波动性的中轴肌肉强直、痛性肌肉痉挛为主要特点，于年由Moersch和Woltman首先命名。肌肉强直及痛性痉挛多在随意运动、精神紧张、突然的听觉及体感刺激诱发，临床较罕见，分为躯干型、肢体型、进展性脑脊髓炎并僵直型。
Lorish提出了SMS躯干型的诊断标准：(1)躯干部肌肉一过性的僵直、痛性痉挛；(2)逐渐累及肢体近端，出现行动费力和平衡维持困难；(3)脊柱因肌肉强直呈固定状态(多为脊柱前凸)；(4)突然的移动、噪音和情绪波动可导致痉挛发作；(5)运动、感觉检查无异常；(6)智力正常；(7)肌电图检查见持续运动单位电位，静注或口服苯二氮卓类药物后消失。
本例患者根据临床表现及肌电图出现持续运动电位，以及对安定反应性好，可诊断为SPS躯干型。
病例5：副肿瘤性边缘叶性脑炎患者为36岁女性。主因情绪不稳1周，不语、大小便失禁1d。
患者于一周前无明显诱因出现睡眠差，情绪不稳，疑心大，反复诉其头痛，要求家属带自己检查，在外院行头颅CT检查未见异常，诊断考虑“(1)器质性精神障碍?；(2)焦虑抑郁障碍?”，给予舒必利等药物治疗后未见明显好转，近3天来说自己看到不在场的熟人在身边，且情绪容易波动，心情时高涨时低落，1d前在外院住院时病情加重，出现不语，自笑，伴有大小便失禁。以“木僵状态：(1)脑器质性精神障碍?；(2)心境障碍?”收入精神科治疗。
查体：意识不清，可见嘴唇不自主运动，衣着不整，年貌相符，接触被动，问话不答，检查不合作，定向力无法获知，思维内容不暴露，情绪不稳定，情感反应欠协调，病理性意志活动增强，未获明显冲动或消极，自知力缺。右腹可触及一包块，双侧鼻唇沟等称，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射等称引出，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，余神经系统查体不合作。
头颅MRI：未见明显异常。
脑电图示：有阵发性散在慢波发放，中度异常脑电图。
腹腔B超提示：腹腔偏右侧以囊性为主的巨大混合性包块，心电图正常。
诊治经过：入院后根据脑脊液结果考虑病毒性脑炎可能，给予更昔洛韦、奥德金治疗，同时转入神经内科继续治疗，患者病情有所加重。
入院后第3d神志呈浅昏迷，嘴唇仍有不自主运动，有摸索动作，有时自言自语，吐词不清，瞳孔对光反射稍迟钝，双眼向左凝视，压眶反射存在，体温38℃，双肺可闻及痰鸣音，病理征(-)，颈强3指，
行胸腹部及盆腔CT提示：(1)双肺感染；(2)腹部巨大囊性包块；(3)盆腔囊性包块，考虑畸胎瘤可能。
第4d早上患者突然出现右上肢抖动，四肢强直样改变，双侧瞳孔4mm，心率次/min，血氧饱和度87%，持续约3min，立即给予德巴金静滴后症状缓解。经全院会诊后患者转至重症医学科继续治疗，
检查肿瘤标志物：AFP43.2ng/ml，SCC2.4ng/ml。
复查头颅MRI提示：脑实质平扫及增强未见明显异常。
经患者家属同意及术前准备，患者于第8d在全麻下行剖腹探查+左侧卵巢包块切除+左侧输卵管切除+右侧卵巢畸胎瘤剔除剥离术+子宫肌瘤摘除术。
经病检提示：(1)左侧卵巢未成熟畸胎瘤；(2)右侧卵巢囊性畸胎瘤；(3)子宫平滑肌瘤。
手术后转回神经内科行抗癫痫间、抗感染、营养神经对症支持治疗25d后，患者病情有所好转，神志恍惚，无发热、抽搐，双侧瞳孔2.5mm，对光反射存在，四肢肌张力增高，颈强2指，余神经系统查体不合作。
随访和预后：患者出院后随访缺失，预后不佳。
在本例报道中该女性患者以精神症状为首发症状，且亚急性起病，既往体健康，无精神病等特殊病史，因此要首先考虑器质性疾病的可能。收住院后患者病情加重且出现癫痫间发作，并发现腹盆腔有占位性病变，抗病毒治疗未见明显好转尽，脑脊液提示有炎症改变，脑电图提示有慢波，符合Gultekin的PLE诊断标准，因此需要考虑PLE的可能。
对于急性或亚急性起病，主要症状为记忆障碍、精神行为异常及癫痫间发作，并病情加重的患者要考虑有LE的可能，同时认真行体格检查，寻找原发肿瘤并完善脑电图、头颅MRI、脑脊液检查、相关抗体检测等检查有利于协助PLE的诊断。
病例6：表现为舞蹈症的神经系统PNS
患者女，59岁，主因面部异常表情、四肢不自主舞动20余天于年7月9日入院。
患者于20余天前无诱因出现行为异常，表现为阵发口角歪斜、挤眼、右侧肢体舞动，以右上肢为主，动作幅度小，查头颅CT未见异常。医院按“脑梗死”治疗无好转，患者症状逐渐加重，出现走路不稳，需他人搀扶，头面部动作表现为皱额、眨眼、挤眉、咧嘴及四肢不自主运动，不能控制。
入院前10d出现言语不利，咬牙、吐舌、摇头晃脑。情绪紧张，生气时症状加重；休息时减轻，入睡后消失。患者病后进食差，无发热，无咳嗽、咳痰，无声音嘶哑，无明显饮水呛咳及肢体无力，体重略减轻，为进一步诊治以“舞蹈症待查”收入院。
查体：BP/80mmHg，P80次/min，R22次/min，神清，语欠利，回答问题切题。头、面及四肢不自主舞动，双瞳孔等大等圆，D=3mm，光反应灵敏，左鼻唇沟略浅，伸舌居中，下颌反射(+)，四肢肌力5级，肌张力低，腱反射略活跃，双侧指鼻、跟膝胫试验不能完成，深、浅感觉检查无异常，左侧巴氏征(±)，右侧(-)。
血肿瘤全项：CEA：15.49ng/ml；CA：U/ml；CA：1.85U/ml；CA：35.75U/ml；NSE：37.72ng/ml；CYFRA21-1：5.48ng/ml；CA72-4：90.31ng/ml，均明显高于正常。
脑脊液常规：无色透明，WBC：0；生化：蛋白：21mg/dl；氯：mmol/L；糖：50.0mg/dl；免疫球蛋白正常。血及脑脊液免疫荧光病理：CV2/CRMP5、PNMA2、抗Ri、抗Yo、抗Hu抗体均阴性。
MRI+强化：右额叶、双侧放射冠，双侧半卵圆中心及额叶皮层下多发异常信号，未见异常强化。
肺CT+强化：左肺上叶中心型肺癌伴上叶阻塞性改变，双肺多发环形小结节，纵隔及左腋窝多发淋巴结增大，考虑为转移，右肺下叶支扩并感染。
入院后完善检查，确诊为肺癌，因颅内病灶无法解释患者双侧舞蹈症的病因，尽管血及脑脊液副肿瘤相关抗体阴性仍考虑为因肺癌导致的副肿瘤综合征。给予氯硝西泮0.5mgqn；硫必利mgbid；氟哌啶醇1mgbid，患者面部及肢体舞蹈样动作减轻。因患者拒绝肺部进一步检查及治疗，遂出院。
目前国内有关神经系统副肿瘤综合征仅引起舞蹈症的相关报道较少，往往同时伴有其他多个神经系统损害的表现。
文献报道以舞蹈症为表现的副肿瘤综合征，发病年龄40岁以上，可亚急性起病，多数为双侧舞蹈，手足徐动，少数为单侧舞蹈。脑脊液检查可正常或呈非特异性炎症改变。头MRI可正常，或在尾状核和壳核T2及FLAIR像出现高信号，无强化。部分患者血和脑脊液抗CRMP-5抗体或抗Hu抗体可阳性。但抗体阴性不能排除副肿瘤综合征的诊断。舞蹈症可于原发肿瘤发生之前、之后或同时发生。原发肿瘤以小细胞肺癌较多，淋巴瘤、肾细胞癌、结肠癌、生殖细胞瘤也有报道。
图：副肿瘤性舞蹈病患者的MRI表现。6号病人弥漫性白质T2序列高强度。B患者9号：疾病早期FLAIR序列基底节短暂性高信号。
病例7：累及边缘系统-丘脑-脊髓-周围神经的PNS患者女性，65岁，半年前无明显诱因下间断出现双下肢麻木、无力伴颈部疼痛，症状逐渐加重，当地胸部、颈椎X片、MRI及头颅CT均未见异常。
首次入院查体：血压/70mmHg，心肺(-)；神志清楚，言语流利；颅神经检查未见异常；双下肢肌力5-级；双侧膝关节以下痛觉、音叉振动觉减退，双侧膝腱、跟腱反射减低，Romberg征阳性，双侧病理征阴性。
腰穿检查：脑脊液压力正常，白细胞5×/L，糖、氯化物正常，蛋白mmol/L，脑脊液自身抗体检测示1型抗神经元核抗体(ANNA-1，又称抗Hu抗体)滴度1：10；
MMSE评分17分；
电生理检查：广泛神经性受损；
胸片提示：双肺纹理增重；
腓肠神经活检示有髓神经纤维减少，可见到不同时期的轴索变性以及轴索再生现象。
病理诊断：慢性轴索性周围神经病(图1)。
给予激素及甲钴胺、维生素B1治疗症状稍有缓解。
图1：腓肠神经活检可见到不同时期的轴索变性以及轴索再生现象。甲苯胺兰×
1个月后，患者症状进行性加重，出现行走不稳、反应迟钝、记忆力减退，并发展至不认识家人再次入院。
第二次入院后查体：血压/78mmHg，心肺(-)；意识模糊，言语欠流利；颅神经检查未见异常；双下肢肌力5-级；双侧膝关节以下痛觉、音叉振动觉减退，双侧膝腱、跟腱反射减低，Romberg征阳性；双侧病理征阴性。
MMSE检查无法完成。
入院后行头颅MRI示：双侧丘脑、海马对称性长T1、长T2信号，弥散像呈高信号(图2-5)。
图2、3双侧海马回异常信号影
图4、5：双侧背侧丘脑异常信号影
考虑边缘叶脑炎，结合患者合并周围神经损害，临床高度怀疑副肿瘤综合征可能。
甲状腺左叶后侧结节葡萄糖代谢异常增高，符合左肺恶性肿瘤伴肺门淋巴结、甲状腺或甲状旁腺转移，副肿瘤综合征边缘叶脑炎及脊髓肿瘤综合征表现。最后诊断为左下肺癌伴肺内淋巴结转移、甲状腺或甲状旁腺转移，副肿瘤综合征。
该病例在肿瘤发现之前出现了多个神经系统的病损，同时也是一例较少见的副肿瘤综合征。文献报道PNS最常见为肌无力综合征，其次为原发性感觉神经病，但临床上常发现几种综合征先后或重叠出现，如肌无力综合征合并周围神经病，肌无力综合征合并脑脊髓炎或亚急性小脑变性等。而本例患者病变同时累及了边缘系统、丘脑、脊髓及周围神经，临床上较为少见。
病例8：以Lambert-Eaton肌无力综合征为首发症状的肝细胞癌患者女性，56岁，因“眼睑下垂3个月”就诊医院神经内科，行肌电图提示Lambert-Eaton肌无力综合征(LEMS)可能性大。
遂行头部核磁共振检查未见异常。
肺部增强CT未见明显异常。
肝胆三期增强CT示(图1)：肝硬化、脾大、肝左叶外侧段异常强化影，考虑原发性肝癌可能性大，为求手术治疗入本院。
既往史：患者乙型肝炎病史20余年，肝硬化病史10年，3年前体检发现肝癌，医院行射频治疗。
查体：双眼睑下垂，余未见异常。
术前行新斯的明试验阳性。
临床诊断为：LEMS、乙型肝炎、肝硬化、原发性肝癌。
全麻下行肝部分切除术。术后患者因潮气量低，遂行呼吸机辅助治疗，并给予溴吡斯的明片60mg，3次/d胃管注入。于术后第2天，潮气量恢复正常，遂脱机。术后第3天，患者自述眼睑较术前有力，效果明显。
查体：眼睑下垂较前未见明显改变，停用溴吡斯的明片。
病理回报：肝细胞癌(图2)。
术后第9天，查体：眼睑下垂较入院前好转。患者顺利出院，转入医院，术后随访。
LEMS是一种累及神经-肌肉接头突触前膜的自身免疫性疾病。在癌性LEMS中以小细胞肺癌最多见，其他有乳腺癌、肾癌、恶性胸腺瘤、胃癌、前列腺癌、精囊神经内分泌癌、胆囊小细胞神经内分泌癌等。其中伴发肝癌的病例鲜有报道。
图1：肝胆三期增强CT
a：平扫；b：动脉期；c：静脉期；d：平衡期
图2：肝细胞癌染色结果(HE，×40)
LEMS与重症肌无力的鉴别诊断：重症肌无力以眼肌、四肢、延髓肌无力为主，最终造成吞咽和呼吸困难，甚至出现肌无力危象，引起死亡。而LEMS临床表现以四肢及躯干无力为主，罕见眼外肌无力，且以男性患者为主，少见女性患者。神经电生理的检测结果也可提供鉴别参考。新斯的明试验对于重症肌无力与LEMS的鉴别尚不能给予定论，新斯的明试验对于重症肌无力的诊断有着明确的指导意义，且多数LEMS对新斯的明试验为阴性，但仍有阳性的可能。尚不能因新斯的明试验阳性结果，便排除LEMS。
结合本例患者可见LEMS的临床表现各不相同，且肌无力的症状出现早于癌症，再者LEMS患者对新斯的明反应各异，部分患者可出现新斯的明试验阳性，因此误诊为重症肌无力几率较高。肌电图对于LEMS的诊断有着显著的特异性。且两者的治疗方法截然不同。
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