血尿是泌尿系统的常见症状。有些患者排尿时会突然出现血红色尿，有些患者排尿并无任何异常，只在常规体检时发现尿中有隐血。那么，应该如何从血尿中判断病因呢？
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明确血尿标准
正常人尿中可有少量红细胞(RBC)，离心尿液在显微镜高倍视野下偶然发现1~2个RBC属正常现象。因此正常人也会出现“尿隐血+”的结果。
肉眼血尿：每升尿液中含有1mL以上血液，尿色就会明显变红。颜色因出血量的多少和尿酸碱度的不同而有差异。可呈棕黑色、棕色、鲜红色、粉红色或洗肉水样。
镜下血尿：尿液离心沉淀(转/分钟)后取沉渣镜检。当RBC≥3个/HP，或Addis计数(12小时尿沉渣计数)＞50万/12小时或＞10万/小时，表明肾脏和(或)尿路系统有异常出血。
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区别真假血尿
当患者以“血尿”就诊时，首先应确定是否为真性血尿，应排除其他导致尿液变红的干扰因素。
假性血尿：如女性月经血、痔疮出血及人为因素的污染。
非血尿性红色尿：食物(如甜菜、辣椒等)、药物(如苯妥英钠、利福平等)、代谢性物质(如胆红素、尿酸盐等)均可导致尿液红色。
尿潜血试验假阳性：陈旧尿、低张尿、酸性物质摄入过多或混入尿中、大量白细胞或脓细胞尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等。
鉴别要点在于尿沉渣镜检无红细胞。血尿以镜检为标准，潜血阳性而镜检阴性为假性血尿。
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判断血尿来源
排除假性血尿后，需要对尿中红细胞来源进行判断，以分析其病因。
1.定位诊断——尿三杯试验
初段血尿：见于前尿道病变，如炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤。
终末血尿或滴血：见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等。
全程血尿：见于输尿管、肾盂、肾脏和膀胱的炎症、结石和肿瘤。
2.定性诊断——尿沉渣红细胞形态检查
尿中红细胞可分为肾小球性和非肾小球性，非肾小球性血尿来源于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道。常用尿红细胞形态进行鉴别。
肾小球性血尿，绝大部分为畸形红细胞，其形态、大小和血红蛋白含量均有变异。而非肾小球性血尿绝大多数是正常的。
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检查明确病因
1.肾小球性血尿
初步考虑血尿为肾小球病变或肾实质病变引起，应继续以下步骤。
(1)了解肾功能状态：检测血清肌酐、尿素氮和内生肌酐清除率。
(2)了解临床表现：检测尿蛋白定量、血浆蛋白水平、血脂浓度。如尿蛋白定量＞3.5g/天、血浆白蛋白＜30g/L，伴或不伴高脂血症，可确定为肾病综合征，否则是肾炎综合征。
(3)鉴别原发和继发性肾小球疾病：免疫学检查（自身抗体、免疫球蛋白、血清补体、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等）、血糖测定、血浆蛋白电泳、听力及眼底检查。
(4)确定原发性肾小球疾病的临床分型：如为原发性肾小球疾病，应根据起病方式、病程、症状、体征和实验室检查结果等进行临床分型。
(5)明确病理分型：凡肾实质病变者，只要无禁忌，为明确病理诊断和病变程度，均有进行肾穿刺活检的适应证。某些肾脏疾病如急进性肾炎、急性肾衰竭必须行肾活检，以鉴别病因、确定病理类型、判断预后并指导治疗。
2.非肾小球性血尿
如确定为非肾小球性血尿，应针对患者的临床表现做相应检查。
(1)发热、尿路刺激征：提示尿路感染。检查：清洁中断尿细菌培养、抗感染久治不愈者反复留尿查抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、PPD试验、肾脏B超和泌尿系CT，明确有无肾结核。
(2)肾绞痛：须确定有无尿路结石。检查：泌尿系B超、腹部平片，必要时行泌尿系CT。
(3)无痛性肉眼血尿：应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。检查：尿找癌细胞、血清PSA、B超、CT、MRI和膀胱镜。
血尿诊断思路图
3.全身性疾病
(1)血液系统疾病：血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等其他凝血功能障碍疾病。
(2)感染性疾病：败血症、流行性出血热、流行性腮腺炎、感染性心内膜炎等。
(3)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜等。
(4)代谢性内分泌疾病：痛风、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变及Fabry病等。
(5)药物、毒物和放射线的肾毒性反应。
来源：医学之声
健康管理中心综合整理、编辑
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