71号题
简要病史：女性，44岁。车祸后右侧胸痛伴憋气1小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1．根据主诉及相关鉴别询问（7分）
（1）受伤机制：具体受伤部位和受伤经过（如身体受撞击的具体部位、何物撞击、受伤程度）。（1分）
（2）胸痛：具体部位（局部有无皮肤瘀斑和破损）、性质、程度、持续时间、发作频率，有无放射，加重或缓因素（与活动、呼吸的关系）。（2分）
（3）呼吸困难（憋气）：发生的缓急、持续时间，是吸氧性还是呼气性，加重或缓解因素（与体位的关系）。（2分）
（1）伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无意识障碍，其他部位有无疼痛、活动受限制（1.5分）。有无少尿（0.5分）。（2分）
2．诊疗经过（2分）
（1）医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、腹部B超。（1分）
（2）治疗情况：是否现场急救处理，措施、疗效如何。（1分）
3．一般情况发病以来饮食、睡眠、大便以及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1．有无药物过敏史。（0.5分）
2．与该病有关的其他病史有无高血压等心血管疾病病史，有无慢性肺部疾病病史。有无烟酒嗜好。月经史及婚育史。（2.5分）
72号题
简要病史：男性，28岁。反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1．根据主诉及相关鉴别询问（7分）
（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。（1分）
（2）咯血：急缓、性状和量。（1分）
（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。（1.5分）
（4）咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。（1.5分）
（5）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。（2分）
2．诊疗经过（2分）
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。（1分）
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。（1分）
3．一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1．有无药物过敏史。（0.5分）
2．与该病有关的其他病史有无幼年呼吸道感染病史（如麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。（2.5分）
(6月11日)（时间15分钟，总分22分）
男婴，11个月。发热3天，呕吐、腹泻1天，于年11月26日入院。
患儿3天前受凉后开始发热，体温39℃，不伴流涕、咳嗽。1天前开始出现呕吐，共3次，为胃内容物，非喷射性，伴腹泻10余次，呈蛋花汤样，量多，无黏液及脓血，无腥臭味，偶有轻咳。发病以来，食欲差，1天来尿量减少，5小时内无尿。生后混合喂养，按时添加辅食，生长发育同正常儿，按时预防接种，否认药物过敏。家族中无慢性腹泻患者，无遗传病家族史。
查体：T37.8℃，P次/分，R40次/分，BP75/50mmHg，体重9.5kg。精神萎靡，皮肤弹性差，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，前囟10cm×1.0cm，明显凹陷。眼窝明显凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，哭时无泪。口唇樱红色，咽部略充血，扁桃体不大，乳牙5颗。呼吸深且急促，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹稍胀，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音存在。四肢末端稍凉，皮肤可见花斑。神经系统检查无异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.3×/L，N0.33，L0.52，M0.14，PLT×/L，CRP＜8mg/L。血Na＋mmol/L，K＋4.6mmol/L，Cl－96mmol/L，HCO3－10mmol/L。便常规（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）（仅答“腹泻病”得1分）。
2分
2．重度低渗性脱水。
1分
3．代谢性酸中毒。
1分
二、诊断依据（6分）
1．腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）
（1）婴儿，秋冬季急性起病。
1分
（2）发热，呕吐，腹泻。
0.5分
（3）大便蛋花汤样，量多，无黏液及脓血，无腥臭味。
0.5分
（4）血常规正常，CRP正常。
1分
（5）便常规（－）。
1分
2．重度低渗性脱水。
（1）度脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭时无泪，四肢末端凉，皮肤可见花斑。
0.5分
（2）低渗性脱水：血Na＋mmol/L。
0.5分
3．代谢性酸中毒。
（1）口唇樱红色。呼吸深且急促。
0.5分
（2）HCO3－10mmol/L，
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1．生理性腹泻。
1分
2．乳糖酶缺乏过敏性腹泻。
1分
3．细菌性腹泻。
1分
四、进一步检查（4分）
1．便病原学检查。
1.5分
2．肝肾功能＋心肌损伤标志物。
1分
3．监测电解质（K＋、Na＋，Cl－）、碳酸氢根。
1.5分
五、治疗原则（5分）
1．饮食疗法，加强口腔及臀部护理。
1分
2．给予退热、止吐等对症处理。
1分
3．肠黏膜保护剂（蒙脱石散），肠道微生态疗法，补锌治疗。
1分
4．液体疗法纠正脱水（扩容、补充累积损失量、继续损失量、生理需要量）。纠正酸中毒，纠正电解质紊乱。
2分
(6月11日)（时间15分钟，总分22分）
男孩，8个月。发热4天，皮疹1天。
患儿4天前无明显诱因出现发热，体温38～39.8℃，持续不退，伴轻咳，进食减少，不伴呕吐，精神尚可。医院给予“青霉素”治疗，症状无明显改善，仍发热。1天前热退，即发现面部及躯干有散在的皮疹，1天之内皮疹布满全身。既往常有多汗、夜惊，睡眠不安。足月顺产，生后无窒息，人工喂养，生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种，家族中无类似患者。
查体：T36.3℃，P次/分，R38次/分，BP80/50mmHg，体重8.5kg，精神尚可，轻度烦躁，皮肤可见散在的充血性斑丘疹，皮疹主要集中于头颈部及躯干，右耳后可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1.5cm×5cm，平软，无鼻翼扇动，口唇无发绀，尚未出牙，咽部略充血，可见轻度郝氏沟及肋缘外翻，双肺未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1.0cm，肠鸣音正常。神经系统检查无异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC5.4×/L，L0.50，M0.13，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．幼儿急疹。
2分
2．营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）（仅答“营养性维生素D缺乏性佝偻病”或“佝偻病”得1分）。
2分
二、诊断依据（6分）
1．幼儿急疹。
（1）婴儿，急性起病。
1分
（2）发热4天，皮疹1天。抗生素治疗无效。热退疹出，1天之内皮疹布满全身。
1分
（3）皮肤可见散在的充血性斑丘疹，主要集中于头颈部及躯干，右耳淋巴结肿大。
1分
（4）血常规正常。
1分
2．营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）
（1）人工喂养，有多汗、夜惊、睡眠不安症状。
1分
（2）轻度方颅，前囟1.5cm×1.5cm，轻度郝氏沟及肋缘外翻。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．麻疹。
1分
2．水痘。
1分
3．风疹。
1分
4．药物疹或手足口病。
1分
四、进一步检查（4分）
1．病毒特异性抗体及抗原检测、肝肾功能。
1分
2．检测血钙、血磷、碱性磷酸酶。
1分
3．血清25－（OH）D3检测。
1分
4．骨骼X线片。
1分
五、治疗原则（4分）
1．注意休息，多饮水，保持皮肤清洁。
1分
2．对症治疗。
1分
3．增加富含钙、磷及维生素D的食物，增加户外运动和日照时间。
1分
4．补充维生素D制剂和钙剂。
1分
(6月11日)（时间15分钟，总分22分）
男孩，3岁3个月，发热5天，皮疹伴咳嗽2天。
患儿5天前受凉后出现发热，体温38.7～39.8℃，无寒战，无咳嗽、呕吐、腹泻，自服中成药效果不佳。2天前出现红色皮疹，以耳后为主，逐渐蔓延至头面部、颈部及躯干，体温达39℃以上，同时出现连声咳嗽，有痰，无气促。发病以来精神尚可，食欲略下降，大小便如常。既往体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，按期接种卡介苗、白百破和脊髓灰质炎疫苗。否认遗传代谢性疾病家族史。
查体：T38.9℃，P次/分，R35次/分。急性病容，神志清楚。头颈部及躯干可见充血性红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。唇红无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颊黏膜可见灰白色小点。双肺呼吸音粗，双下肺闻及固定中细湿啰音。心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.4×/L，WBC3.3×/L，N0.11，L0.79，M0.10，PLT×/L。尿常规（－），便常规（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．麻疹。
2分
2．肺炎。
2分
二、诊断依据（7分）
1．学龄前儿童，急性起病。
1分
2．发热3天后出现皮疹，出疹时体温更高。有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。
1分
3．出疹顺序从耳后蔓延至头面、颈部、躯干。
2分
4．查体见头颈部及躯干红色斑丘疹，口腔见麻疹黏膜斑。双肺呼吸音粗、双下肺及固定中细湿啰音。
2分
5．血常规白细胞计数减低，淋巴细胞比例增高。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．猩红热。
1分
2．水痘。
1分
3．风疹。
0.5分
4．药物疹。
1分
5．其他病原体肺炎。
0.5分
四、进一步检查（3分）
1．胸部X线片。
1分
2．病原学检查（抗原检测、抗体检测）。
1分
3．血CRP，肝、肾功能，电解质。
1分
五、治疗原则（4分）
1．休息，多饮水，注意皮肤及眼、鼻、口腔清洁。
1分
2．退热、补充维生素。
1分
3．祛痰止咳、雾化吸入，继发细菌感染时可给予抗生素。
1分
4．隔离至出疹后10天。
1分
(6月11日)（时间15分钟，总分22分）
男孩，3岁10个月。发热伴皮疹2天。
患儿2天前无明显诱因出现发热，体温高达39.6℃，口服退热药后可退热，但4～5小时后再次发热。同时伴有淡红色皮疹，以躯干部为主，轻度瘙痒。无咳嗽、呕吐、腹泻，服用“抗病毒冲剂”效果不佳。1天前皮疹加重，面部亦出现类似皮疹并伴有水疱。发病以来精神欠佳，食欲下降，大小便如常。既往体健，生长发育同正常同龄儿。幼儿园同班有类似疾病出现。否认药物过敏史。生后按计划接种疫苗。无遗传病家族史。
查体：T39.6℃，P次/分，R32次/分，BP90/60mmHg。急性病容，神志清楚，精神稍差。头面部及躯干散在红色充血性斑丘疹，面部及躯干部有水疱，背部可见少数水疱溃破，疹间皮肤正常。口唇红，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，咽部可见水疱样疹。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率次/分，律齐。心音有力，未闻及杂音。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈无抵抗，病理征阴性。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.9×/L，WBC5.0×/L，N0.20，L0.73，M0.07，未见异型淋巴细胞，PLT×/L。尿常规（－），便常规（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
水痘。
4分
二、诊断依据（6分）
1．学龄前儿童，急性起病。
1分
2．以发热、皮疹为主要临床表现。
1分
3．查体可见头面部及躯干红色斑丘疹及水疱，少数水疱破溃，咽部可见疱疹。
2分
4．血白细胞总数正常，淋巴细胞比例增高。
1分
5．患儿接触人群中有类似病例。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．麻疹。
1分
2．药物疹或猩红热。
1分
3．风疹。
1分
4．手足口病。
1分
四、进一步检查（3分）
1．疱疹刮片。
1分
2．血清学检查水痘病毒抗体检测。
1分
3．病原学检查。
1分
五、治疗原则（5分）
1．休息，多饮水，易消化饮食。
1分
2．抗病毒治疗，可选用阿昔洛韦。
1分
3．退热等对症治疗。
1分
4．隔离至皮疹全部结痂。
1分
5．加强皮肤护理，避免抓伤，皮疹局部用药。
1分
未完待续......
每日一练请
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