肝硬化急性肾损伤发病风险和治疗应答影响

来源：肝脏

作者：尹伟,李成忠

目的基于肝硬化急性肾损伤新诊断标准前瞻性的观察患者的发病风险和疗效，明确危险因素。方法采用前瞻性、观察性、开放性的方法，对住院的肝硬化(失代偿期)患者进行观察，一旦发生AKI，根据ICA-AKI新指南进行诊断和治疗，收集患者治疗期间的数据，评估治疗应答情况，通过logistic回归分析肝硬化AKI的危险因素以及疗效的影响因素。结果共纳入肝硬化(失代偿期)患者例，住院期间并发AKI或入院时即存在AKI的患者为例(26.5%)，其中AKI1期、2期和3期的患者分别占68.1%(/)、25.3%(54/)和6.6%(14/)。年的HRS标准提高了诊断的敏感性，20.9%(14/67)的患者按年标准会漏诊。多因素分析显示年龄(P=0.)、MELD评分(P0.01)、感染(P0.01)以及上消化道出血(P0.01)是肝硬化(失代偿期)患者并发急性肾损伤的主要影响因素。根据AKI分期个体化治疗后，例肝硬化AKI患者中86.9%(/)有应答。多因素分析显示仅有初次AKI分期是肝硬化患者急性肾损伤治疗应答的主要影响因素(P0.01),随着初次AKI分期的上升，治疗应答的比例下降，AKI1期、2期和3期的治疗应答比例分别为：94.5%(/)、70.4%(38/54)和28.6%(4/14)。结论ICA更新的肝硬化急性肾损伤诊断和管理流程提升了诊断的敏感度和治疗应答的比例，使以往忽略的部分患者得到了及时的处理，按新指南治疗，可以达到较高治疗应答率，但需要在较低的AKI分期就介入干预。

急性肾损伤；肝硬化,治疗应答；前瞻性研究；影响因素

急性肾功能障碍是肝硬化失代偿期患者常见的并发症之一，也是肝硬化患者死亡的主要原因之一。以往临床上主要参照国际腹水俱乐部(ICA)制定的肝肾综合征(HRS)相关指南来诊断和治疗，但HRS的诊断标准存在敏感性低等问题[1-6]。虽然ICA曾对诊断标准进行了更改和细化，但仍然不能很好的贴合临床，年12月，ICA再次修改了指南[7]，以肝硬化急性肾损伤(AKI)来命名这一并发症，纳入了包含HRS在内更多的AKI类型，以肌酐的动态变化作为诊断指标，理论上提高了诊断的敏感度，提供了简单的鉴别诊断和治疗流程，但同时尚有更多问题需要临床验证。

一、病例资料

收集年1月至年1月在医院感染科住院的所有肝硬化(失代偿期)的患者资料,根据实验设计的纳入标准收集患者的一般资料及住院期间的主要研究指标，反复出院的患者仅记录1次。

二、诊断标准及排除标准

肝硬化AKI和新的肝肾综合征(AKI-HRS)的诊断标准参考年ICA修订推荐的《肝硬化患者急性肾损伤的诊断和管理共识》[7]。

旧的肝肾综合征(HRS)诊断标准参考年国际腹水俱乐部修订的《肝硬化肝肾综合征的诊断和防治建议》[6]。

排除合并妊娠、肝癌或其他恶性肿瘤、既往明确患有不同原因慢性肾脏病或器质性肾脏病、没有肝硬化基础的慢加急性肝功能衰竭的患者。

三、治疗流程

肝硬化的治疗及病因学治疗根据各疾病指南进行，AKI的治疗根据指南建议：监测住院期间的血肌酐变化，如诊断AKI，根据诊断标准分期，并根据ICA的建议流程进行治疗，观察AKI恢复情况，评价治疗效果。

四、疗效的评价

根据指南[7]治疗有应答定义为：部分应答AKI分期下降及SCr降低至≥基线值以上26.4μmol/L；完全应答SCr降低至基线值26.4μmol/L以内；治疗无应答定义为：AKI无恢复。

五、数据采集

采集患者的资料包括：住院ID，年龄、性别、肝硬化原因、血压(入院及并发AKI时)、肝功能指标(总胆红素、Alb、ALT、AST、血清钠)、肾功能指标(基线SCr、最高SCr、治疗后或出院前的SCr)、凝血功能(PT、INR)、是否并发AKI、初次AKI分期、是否合并感染、其他并发症及合并症等。

MELD评分的计算方法：在原有的MELD评分基础上计算：MELD(i)=9.57ln(SCr)+3.78ln(总胆红素)+11.2ln(INR)+6.43；MELD=MELD(i)+1.32(-Na)-[0.MELD(i)(-Na)](如果血清钠低于mmol/L，则被设定为；如果高于则被设定为)。

六、统计学分析

通过IBMSPSSStatisticsv22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，根据方差齐性采用t检验或近似t检验；分类资料采用χ2检验，根据理论频数和样本量的不同，选用χ2检验、连续校正的χ2检验或Fisher精确概率法，通过二元logistic回归分析影响因素(强迫引入法，纳入标准0.05,删除标准0.10)。P0.05为差异有统计学意义。

一、患者的一般资料和肝硬化并发AKI的情况

年1月至年1月共收治不同原因的肝硬化(失代偿期)患者例，根据入排标准，最终纳入例，其中男性例，中位年龄53(19，82)岁；女性例，中位年龄60(26，88)岁。住院期间发生AKI或入院时既有AKI的患者共例，其中AKI1期患者例(68.1%)，1a期例，1b期19例；AKI2期患者54例(25.3%)；AKI3期患者14例(6.6%)。

二、年和年肝肾综合征诊断标准对比

由于指南建议在AKI2期以上或AKI1期但治疗后无恢复，肌酐.6μmol/L的患者启动鉴别诊断，符合HRS诊断标准的患者为67例，其中有53例患者符合HRS年的诊断标准，漏诊的患者均由于基线肌酐较低，符合HRS标准，但肌酐.6aki="".6μmol/L，但并未满足AKI的诊断标准。见表1。

表1年和年肝肾综合征诊断标准比较

三、肝硬化失代偿期患者并发AKI的危险因素

根据患者住院期间是否并发AKI分为AKI组和无AKI组，将年龄、性别、平均动脉压、肝功能指标(总胆红素、Alb、AST、血清钠)、凝血功能(PT、INR)、MELD评分、感染以及上消化道出血作为可能的影响因素，单因素分析结果见表2。

表2肝硬化患者并发急性肾损伤相关影响因素的单因素分析

注：a表示因方差不齐，采用近似t检验

AKI组和无AKI组患者的年龄、TBil、Alb、AST、Na、PT、INR、MELD评分、感染、上消化道出血比较差异有统计学意义。将以上项目作为候选影响因素，同时代入二元logistic回归进行分析，结果显示：年龄、MELD评分、感染以及上消化道出血是肝硬化(失代偿期)患者并发AKI的主要危险因素。见表3。

表3多因素分析肝硬化患者并发急性肾损伤相关的影响因素

四、肝硬化AKI治疗应答的影响因素

根据指南建议的管理流程治疗，例发生肝硬化AKI的患者中，86.9%(/)的患者有治疗应答，其中89.7%(/)的患者为完全应答；10.3%(19/)的患者为部分应答。根据应答情况将患者分为有应答组和无应答组。

将年龄、性别、平均动脉压、肝功能指标(总胆红素、Alb、AST、血清钠)、肾功能指标(基线SCr、基线eGFR)、初次AKI分期、凝血功能(PT、INR)、感染以及上消化道出血作为治疗应答的影响因素，进行单因素分析。见表4。

表4单因素分析肝硬化急性肾损伤患者治疗应答的影响因素

注：a表示因方差不齐，采用近似t检验

AKI治疗有应答组和无应答组患者的TBil、MELD评分、基线eGFR、初次AKI分期以及是否存在感染的比较差异有统计学意义。基线SCr、PT在0.05附近，也纳入验证，将以上因素同时代入二元logistic回归，结果显示仅有初次AKI分期是肝硬化患者AKI治疗应答的主要影响因素。见表5。

表5肝硬化急性肾损伤患者治疗应答影响因素的多因素分析

注：初次AKI分期为多分类变量，总体检验差异有统计学意义(Wals=24.,P0.01)

ICA年发布的《肝硬化肝肾综合征的诊断和防治指南》在临床上应用广泛，但学界一直对肌酐.6μmol/L的界值敏感性低以及肝硬化并发急性肾功能不全的类型并不局限于HRS这两个问题存在的争议[3]。鉴于此，ICA年12月参考KDIGO标准更新了关于肝硬化患者AKI诊断与管理的新定义，将患者基础肾功能(基线肌酐)的动态变化作为纳入诊断的标准，纳入更多的疾病，将肝硬化这一并发症的诊断和治疗推进了一大步。

根据入排标准，最终本研究的AKI患病率为26.5%，和国外一些研究类似[8,9]。在随访中发现新的诊断标准确实提高了敏感性，在并发AKI的患者中AKI1期患者最多占68.1%(/)，其中1a期的患者最多，为例；1b期(Cr.6μmol/L)的患者19例，这提示有超过一半的患者在年的诊断标准中不会被

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