PBL-F3第一次作业
乙型肝炎病毒感染
图1乙肝病毒
年10月7日
目录
1 案例背景
1.1 案例简介
2 乙型肝炎病毒（HBV）
2.1 病原学
2.2 原发性肝癌
2.3 乙肝与HBV感染
3 症状和发展
3.1 肝掌、蜘蛛痣
3.2 病程和发展
4 检查
4.1 腹部B超
4.2 肝功能
4.3 乙肝血清学五项
4.4 检测HBVDNA
5 预防和流行病学
5.1 传播
5.2 防治原则
5.3 乙肝疫苗
5.4 产前阻断
5.5 流行病学
6 医学人文
6.1 献血要求
6.2 工作问题
6.3 结婚生子
7 参考文献
1案例背景
1.1案例简介
小张，女，27岁，未婚，来京务工人员。献血检查HBsAg(+)，半年后因时感乏力就医。问诊和查体显示心率、血压、月经正常，无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、炎症，否认外伤和输血史，一般情况可。母亲死于肝病，兄长患有肝癌。医生初步诊断为疑似HBV携带者，建议进一步做腹部B超、肝功能、乙肝5项血清学标志物和HBVDNA检查。
2乙型肝炎病毒（HBV）
2.1病原学
2.1.1肝炎病毒
肝炎病毒是一类主要侵犯肝脏并引起病毒性肝炎的病毒。目前已证实的人类肝炎病毒有五种：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。[1]
人类肝炎病毒的主要特征
病毒
分类
大小
基因组
传播途径
所致疾病
致癌
HAV
小RNA病毒科
嗜肝病毒属
27nm
ssRNA
7.5kb
粪-口途径
急性甲型肝炎
否
HBV
嗜肝DNA病毒科
正嗜肝DNA病毒属
42nm
dsDNA
3.2kb
血源性传播
母婴传播
急慢性乙型肝炎，重型肝炎、肝硬化
是
HCV
黄病毒科
丙型肝炎病毒属
60nm
ssRNA
9.5kb
血源性传播
母婴传播
急慢性丙型肝炎，重型肝炎、肝硬化
是
HDV
未确定
δ病毒属
35nm
ssRNA
1.7kb
血源性传播
母婴传播
急慢性丁型肝炎，重型肝炎、肝硬化
是
HEV
戊肝病毒科
戊肝病毒属
30~32nm
ssRNA
7.6kb
粪-口途径
急性戊型肝炎
否
2.1.2HBV发现、形态与结构
乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）在分类上归属于嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridae）正嗜肝DNA病毒属（Orthohepadnavirus），是乙型肝炎的病原体。
年Blumberg等首次报道在澳大利亚土著人血清中发现一种与肝炎相关的抗原成分，称为澳大利亚抗原或肝炎相关抗原，随后证实这种抗原为HBV的表面抗原（HBsAg）。[1]HBV感染者的血清在电镜下可见3种不同形态的病毒颗粒：大球形颗粒、小球形颗粒、管形颗粒。[1,2]
图2电镜下的HBV颗粒
2.1.2.1大球形颗粒
又称Dane颗粒，是具有感染性的完整的HBV颗粒，电镜下呈球形，具有双层结构，直径约42nm，外层相当于病毒的包膜，由脂质双层和病毒编码的包膜蛋白组成。包膜蛋白有3种，分别为小蛋白（smallprotein，S蛋白）、中蛋白（middleprotein，M蛋白）和大蛋白（largeprotein，L蛋白），三者的比例约为4：1：1.S蛋白为HBV表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）。M蛋白含HBsAg及前S2蛋白（PreS2），L蛋白含HBsAg、PreS2和前S1蛋白（PreS1）。内层为病毒的核心，相当于病毒的核衣壳，呈20面体立体对称，直径约27nm，核心表面的衣壳蛋白也称为HBV核心抗原（hepatitisBcoreantigen，HBcAg）。病毒的核心内部含病毒的双链DNA和DNA多聚酶等。
图3HBV结构[3]
2.1.2.2小球形颗粒
为一种中空颗粒，直径为22nm，大量存在于感染者的血液中，主要成分为HBsAg，是由于HBV在肝细胞内复制时产生过剩的HBsAg装配而成，不含病毒DNA及DNA多聚酶，因此无感染性。
2.1.2.3管形颗粒
由小球形颗粒聚合而成，直径与小球形颗粒相同，长度约~nm。也存在于血液中。[1]
本案例中第一幕小张检测出“澳抗”阳性，“澳抗”的名称来源于HBsAg最先发现的人群是澳大利亚土著民。
2.1.3HBV基因组与编码蛋白
HBV基因组为不完全双链环状DNA，两条DNA链的长度不一致，长链为负链，含完整的HBV基因组，大小约个核苷酸。短链为正链，长度约为负链的50%~99%不等。正负链5’端各有约个碱基可相互配对，可构成黏性末端，使DNA分子形成环状结构。HBV负链DNA含有4个可读框（ORF），分别称为S、C、P和X区。各ORF相互重叠，使基因组的利用率大大提升。
2.1.3.1S区
由S基因、preS2基因和preS1基因组成，均有各自的起始密码子。S基因编码S蛋白，即HBsAg；S和preS2基因编码M蛋白，即HBsAg+PreS2蛋白；S、PreS2和preS1基因编码L蛋白，即HBsAg+PreS2蛋白+PreS1蛋白。HBsAg为糖基化蛋白，可以刺激机体产生保护性细胞免疫和体液免疫应答，因此HBsAg是制备疫苗最主要的成分。PreS1蛋白和PreS2蛋白也具有免疫原性。PreS1可能具有与肝细胞表面受体结合的表位，在介导HBV对肝细胞的吸附过程中起关键作用。
本案例中小张献血筛查时检测出的HBsAg即使S区基因编码的。S区的基因表达情况可理解为：表达一个（S）→S（小）蛋白；表达2个（S、Pre2），M（中）蛋白；表达3个（S、Pre2、Pre1），L（大）蛋白。
2.1.3.2C区
由前C（pre-C）基因和C基因组成。共同编码Pre-C蛋白，后者是HBeAg的前体蛋白，经切割加工后形成HBeAg并分泌到血液循环中，也可存在于肝细胞的细胞质和细胞膜上。HBeAg为非结构蛋白，一般不出现在HBV颗粒中。HBeAg可刺激机体产生抗-HBe，该抗体能与受感染的肝细胞表面HBeAg结合，通过补体介导的杀伤作用破坏受感染的肝细胞，从而有助于病毒的清除。
C基因编码病毒的衣壳蛋白，即HBcAg。HBcAg除作为衣壳蛋白构成病毒的核衣壳外，还存在于感染细胞的细胞核、胞质和胞膜上，但一般不存在于血液循环中，故不易从感染者的血中检出。HBcAg抗原性强，能刺激机体产生抗体及细胞免疫应答。
图4HBV基因组[2]
2.1.3.3P区
最长，编码DNA聚合酶，该酶含有4个结构域，分别为N末端蛋白区（TP）、DNA聚合酶/逆转录酶区（DNApolymerase/reversetranscriptase，Pol/RT）、RNA酶H区（RNaseH）和间隔区（spacer），因此该酶既具有DNA聚合酶的活性又具有逆转录酶和RNaseH的活性。
2.1.3.4X区
编码的X蛋白是一种多功能蛋白质，具有广泛的反式激活作用，可反式激活细胞内的原癌基因、HBV基因及多种信号通路，并具有与p53基因相互作用及影响细胞周期等活性，因此X蛋白能促进HBV的复制并与肝癌的发生发展密切相关。[1]
2.1.4HBV感染机制
感染的起始是一个多步骤过程，涉及HBsAg糖蛋白的高度构象决定簇区域与细胞表面硫酸乙酰肝素蛋白聚糖的结合，这是一种可逆的低亲和力结合反应。随后，乙肝病毒通过其大的HBsAg以高亲和力与其特异性的受体肝胆汁酸转运蛋白牛磺胆酸钠共转运多肽（thehepaticbileacidtransportersodiumtaurocholateco-transportingpolypeptide，NTCP）相互作用，触发病毒侵入靶细胞。[2]过去认为HBV为专一的嗜肝病毒，但近年发现在单核细胞、脾、肾、胰、骨髓、淋巴结、睾丸、卵巢等器官或组织中也检测出HBVDNA，提示HBV可以在肝外复制。[1]
2.1.5HBV抗原特点
表格1HBV抗原特点
抗原
编码基因
特点
HBsAg
S基因
含有B细胞表位和T细胞表位，可刺激机体产生保护性细胞免疫和体液免疫应答，是制备疫苗主要成分。
HBeAg
Pre-C和C基因
分泌到血液循环中，也可存在于肝细胞的胞质和胞膜上，为非结构蛋白，一般不出现在HBV颗粒中。
HBcAg
C基因
衣壳蛋白，存在于胞核、胞质、胞膜，一般不游离于血液循环中，抗原性强。
2.1.6HBV的复制
HBV复制的分子机制尚未完全搞清楚，其复制过程大致如下[1]：
1HBV可能通过包膜L蛋白的PreS1区与肝细胞表面特异性受体结合，吸附到肝细胞表面，继而进入肝细胞，在胞质中脱去衣壳。
2病毒DNA进入细胞核内，在HBV编码的DNA聚合酶的催化下，以负链DNA为模板，延长修补正链DNA缺口，形成共价闭合环状DNA。在细胞RNA聚合酶作用下，以负链DNA为模板，转录出3.5kb、2.4kb、2.1kb和0.8kb四种RNA，其中3.5kbRNA在病毒复制过程中具有双重作用。既可作为病毒前基因组RNA复制子代病毒DNA，又具有PreC/CmRNA的功能。
3病毒前基因组RNA、DNA聚合酶和衣壳蛋白（HBcAg）在胞质中装配成核衣壳。
4在核衣壳内，以前基因组RNA为模板，在具有逆转录酶活性的DNA聚合酶的催化下逆转录合成HBV全长负链DNA，同时前基因组RNA模板被RNaseH降解。新合成的负链DNA作为模板合成子代正链DNA，通常不等正链DNA合成完毕，基因组即完成环化，形成核衣壳，因此子代病毒基因组常为不完整双链DNA。
图5HBV复制过程[3]
5核衣壳进入内质网和高尔基体内进行蛋白加工并获得包膜和包膜蛋白成为完整的病毒颗粒，最后借助细胞内分泌通路释放到细胞外。此外，核衣壳可以重新将基因组释放到细胞核内再复制。[1]
2.1.7HBV血清型和基因型
2.1.7.1血清型
HBsAg分子中有一段抗原性很强的序列，称为a抗原表位，此外还有二组互相排斥的抗原表位（d/y和w/r），这些抗原表位按不同的组合方式，构成HBsAg的四种主要血清型，即adr、adw、ayr、ayw。HBsAg血清型的分布有明显的地区性和种族差异，我国汉族以adr多见，少数民族以ayw多见。因有共同的a抗原表位，故血清型之间有一定交叉免疫保护作用。
2.1.7.2基因型
根据HBV基因组全序列的差异≥8%，可将HBV分为A~J共10个基因型，各基因型又可分为不同的亚型。不同地区流行的基因型不同，A型主要见于美国和西欧，D型主要见于中东、北非和南欧，E型见于非洲，我国及亚洲地区以B型和C型为主，我国北方以C型为主，南方以B型为主。[1]
2.1.8HBV感染病理变化
各型病毒性肝炎病变基本相同，都以肝细胞变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。[3]
乙型肝炎的特殊形态学特征是毛玻璃样肝细胞。HE光镜下，在HBsAg携带者和慢性肝炎患者的肝组织常见到部分肝细胞体积较大，胞质内充满嗜酸性细颗粒物质，胞质不透明似毛玻璃样。免疫组织化学和荧光检查HBsAg反应阳性，电镜下可滑面内质网增生，内质网池有较多的HBsAg颗粒。在少数情况下，肝细胞核内可充以大量的HBcAg，形成砂粒样细胞核，表示HBV复制活跃。
图6HBV感染病理变化
2.1.9机体对HBV抗病毒免疫
机体对HBV的抗病毒免疫可分为固有免疫和适应性免疫。[4]
表格2机体对HBV抗病毒免疫
免疫类型
机制
简介
固有免疫
干扰素
可调节未感染细胞的代谢和酶相关事件，使细胞呈现抗病毒状态。
NK细胞
1.被病毒感染的宿主细胞表面MHCⅠ类分子下调，这一信号被NK细胞识别并对被感染细胞直接杀伤。
2.分泌促炎细胞因子，在早期感染中起防御作用。
3.是抗病毒ADCC中的效应细胞。
巨噬细胞
1.在病毒感染早期开始活化并生成大量的促炎性介质。
2.通过ADCC机制清楚病毒。
适应性免疫
病毒特异性CD4+T细胞应答
1.DC通过外源性途径提呈病毒抗原肽与MHCⅡ类分子复合物，激活CD4+T细胞，可为原始CD8+T细胞的活化提供IL-2。
2.可为B细胞提供CD40L介导的共刺激分子和细胞因子，促进B细胞产生抗体。
病毒特异性CD8+T细胞应答
1.病毒在被感染细胞内增殖，通过内源性抗原提呈途径将pMHCⅠ提呈在感染细胞表面，成为CTL的靶。
2.病毒特异性CTL在引流淋巴结被激活后到达感染部位，通过颗粒酶介导的细胞毒作用、Fas介导的细胞凋亡或分泌TNF及IFN杀死靶细胞。
病毒特异性抗体应答
1.产生抗体，结合宿主细胞上的病毒受体。
2.介导ADCC。
3.激活补体，在有胞膜的病毒和被感染的宿主细胞表面形成MAC以杀死病毒或感染细胞。
4.调理吞噬，对细胞外的病毒颗粒起作用。
2.2原发性肝癌
HBV感染与原发性肝癌有密切关系。流行病学资料显示，我国90%以上的肝细胞肝癌病人感染过HBV，HBsAg携带者较正常人发生原发性肝癌的危险性高倍以上；肝癌细胞染色体中有HBVDNA的整合，整合的HBV基因片段有50%左右为负链DNA5’末端片段，即X基因片段，而X基因编码的X蛋白可通过广泛的反式激活作用和其他多种生物学作用影响细胞周期，促进细胞转化，导致肝癌的发生。[1]
小张的兄长患有肝癌，结合小张母亲死于肝病和小张HBsAg阳性，推测其兄长的肝癌发生与HBV感染有联系。小张母亲死因不详，只知道是肝病，推测与HBV感染有联系。
2.3乙肝与HBV感染
HBV感染与乙肝不能划等号，HBV感染即乙型肝炎病毒感染一般指血液中HBsAg阳性，乙肝则是乙型肝炎，HBV感染是导致乙肝的直接因素，但是HBV感染导致肝细胞发生炎症性病变才能称乙肝。乙型肝炎的特殊形态学特征是毛玻璃样肝细胞。
乙型肝炎根据肝脏病理变化和临床表现可分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎（肝衰竭）、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化，并可诱发肝细胞癌症。
3症状和发展
3.1肝掌、蜘蛛痣
正常情况下，男性女性体内各种激素都保持一定含量，多余的激素经血液循环到肝脏处理而被灭活；肝功能受损时，肝脏对雌激素加工代谢处理的能力下降，使体内雌激素蓄积水平升高，激素水平的升高可导致毛细血管的扩张，手掌及指腹的毛细血管扩张后，便呈现了肝掌，面、颈、上胸等皮肤的毛细血管扩张后形成蜘蛛痣。[5]
小张没有出现肝掌和蜘蛛痣的症状，表明她肝脏灭活雌激素的功能是正常的。可推断小张患肝硬化的可能性小。
3.2病程和发展
目前对慢性HBV感染阶段划分已提出了新的术语。详情见下图。[6,7]
图8HBV感染病程发展
3.2.1免疫耐受阶段（HBeAg阳性慢性感染期）
这个时期的主要特征是感染者体内有较高的病毒载量，几乎正常的肝组织都产生一定的抗病毒免疫效应，血清学检测结果显示HBeAg阳性。对这一阶段的研究还显示了肝细胞的扩增现象和可识别到HBV整合体，后者通过激活人类癌基因可能导致肝癌发生。
对于围生期获得性HBV感染患者，初始阶段的特征为高水平的HBV复制，即存在HBeAg和高水平血清HBVDNA，但没有活动性肝病的证据，表现为无症状、血清ALT浓度正常以及肝活检示轻微病变。两项研究发现，此阶段中有30%-50%的患者存在0期肝纤维化，其余患者为Ⅰ期纤维化。其中一项研究表明，对于仍处于免疫耐受期的患者，5年后重复活检显示其肝纤维化评分并未改变。
如果HBV复制水平高但无肝病表现，通常认为是机体对HBV免疫耐受造成的。免疫耐受期通常持续10-30年，在此期间HBeAg有非常低的自发清除率。例如，针对中国儿童的研究发现，5岁以下儿童的HBeAg检出率高达90%，20岁以下人群的检出率高达80%。在感染后最初3年，HBeAg自发清除的累积发生率估计约为2%，在感染20年后也仅为15%。在亚洲国家，青春期和成年早期的病毒低清除率导致了母婴传播的高发生率。
3.2.2免疫激活/清除阶段（HBeAg阳性慢性肝炎期）
这一阶段最常发生在感染HBV病毒三十或四十年后，T细胞介导的细胞免疫反应对肝细胞产生杀伤作用，被破坏的肝细胞释放出ALT，免疫反应强度的起伏可导致ALT含量和HBVDNA的变化。这个时期对肝的损伤可能进一步导致不同程度肝纤维化和肝硬化的发展。此阶段的持续时间可能会有所不同，最终会导致HBVDNA浓度降低以及HBeAg血清转化为抗-HBe阳性。
3.2.3免疫控制/残留阶段（HBeAg阴性慢性感染期）
此期患者血清中ALT含量保持稳定，HBVDNA的含量维持在较低水平。血清检测结果显示抗-HBe阳性。体内乙肝病毒保持在较低的复制水平，通常不出现肝炎症状。
3.2.4HBV残留/复发阶段（HBeAg阴性慢性肝炎期）
由于乙肝病人年龄增大，免疫力下降，或者其他原因导致的免疫力下降，或者由于HBV复制活动增强，可能导致体内残留的乙肝病毒又大量复制，发生慢性肝炎。部分患者的HBV复制持续保持中等水平，并伴活动性肝病(血清ALT水平升高，肝脏活检示有慢性炎症)，但HBeAg仍为阴性。这类患者就称为HBeAg阴性的慢性肝炎。这些患者有残留野生型病毒或因前核心或核心启动子基因变异而不能生成HBeAg的HBV变异株。
4检查
4.1腹部B超
B超超声波检查是超声波检查的一种方式，是一种非手术的诊断性检查，一般在临床应用方面。对受检者无痛苦、无损伤、无放射性，可以放心接受检查。B超可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声检查可以早期明确诊断。
腹部B超能迅速地检查出肝、胆囊、胆管、脾、胰、肾、肾上腺、膀胱、前列腺等脏器的大小、形状变化，是否处于正常位置，有否受到周围肿瘤或脏器的压迫能确切地判定腹腔内肿物的部位以及与周围脏器的关系，能准确地辨别出肿物是实质性的还是合液体性囊肿、血肿及脓肿等，也能鉴别出肿瘤是良性还是恶性的。腹部B超还能能准确判断腹腔内有否腹水，即使少量腹水用B超也可以测出，可查出腹腔、盆腔内1厘米以上肿大的淋巴结，可以观察胆囊的收缩情况，作出胆囊功能的判断。值得一提的是B超对于胆囊及胆道或泌尿系结石、黄疸性质的鉴别、实质性和囊性肿物的区分诊断率很高。
4.2肝功能
肝脏具有分泌胆汁、进行物质代谢、吞噬和防御功能、制造凝血因子、调节血容量及电解质平衡、产生热量、解毒等功能，所含酶类十分丰富，几乎存在体内所有的酶类，酶蛋白含量约占肝内总蛋白的2/3，可分为两类：①肝内和肝外组织均有的酶类：磷酸化酶、碱性磷酸酶、组织蛋白酶、转氨酶、核酸酶和胆碱酯酶等；②仅存在于肝内的酶：组氨酸酶、山梨醇脱氢酶、精氨酸酶等。[5,8]
表格3肝功能检查指标与病变关系
病变
AST
ALT
STB
ALP
GGT
A
G
BA
PⅢP
急性肝炎
↑↑↑
↑↑↑
N~↑↑
N~↑
↑
N
N
↑↑
↑
酒精性肝炎
↑
↑
N~↑
N~↑
↑↑↑
N
N
↑
↑
慢性肝炎
↑
↑
N~↑
N~↑
N~↑
↓
↑
↑
↑
肝硬化
N~↑
N~↑
N~↑
N~↑
N~↑
↓↓
↑↑
↑
↑↑
胆汁淤积
N~↑
N~↑
↑~↑↑↑
↑↑↑
↑↑
N
N
↑
N
肝癌
N~↑
N~↑
N~↑
↑↑
↑↑↑↑
N~↓
N~↑
↑
↑↑
爆发性肝衰竭
↑↑↑
↑↑
↑↑
↑↑
↑↑
↓
N~↑
↑
N
表格4部分肝功能检查指标英文全称及参考范围
缩写
英文全称
中文名
参考范围
AST
aspartateaminotransferase
天门冬氨酸氨基转移酶
8~40U/L
ALT
alanineaminotransferase
丙氨酸氨基转移酶
5~40U/L
STB
serumtotalbilirubin
血清总胆红素
3.4~17.1μmol/L
ALP
alkalinephosphatase
碱性磷酸酶
30~U/L
GGT
γ-glutamyltransferase
γ-谷氨酰转移酶
7~32U/L
A
albumin
血清清蛋白
40~55g/L
G
globulin
血清球蛋白
20~30g/L
BA
bileacid
胆汁酸
0~10μmol/L
PⅢP
aminoterminalprocollagentypeⅢpeptide
Ⅲ型胶原和Ⅲ型前胶原氨基末端肽
41~μg/L
表格5肝功能检查指标的来源、分布和简介
检查项目
来源和分布
临床意义
AST
主要分布在心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏。
肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞质内的ALT和AST释放入血浆，使其在血浆中的含量升高。
ALT
主要分布在肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌等组织。
STB
胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核-巨噬系统中分解和破坏的产物。
临床上通过检测胆红素诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。
ALP
在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在，极少量与脂蛋白、免疫球蛋白形成复合物。
由于血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一。
GGT
催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺中含量丰富，血清中GGT主要来自肝胆系统。
GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细血管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT升高。
A
清蛋白是人体血清中的主要蛋白成分，在维持血浆胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。
肝脏病变达到一定程度和在一定病程后，可出现A和G含量的改变，常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备能力。
G
球蛋白是多种蛋白的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。球蛋白与机体免疫功能和血浆粘度密切相关。
BA
胆汁酸的合成、分泌、重吸收及加工转化等均与肝、胆、肠密切相关，BA在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环。
胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能。
PⅢP
慢性肝炎、肝硬化病人肝脏的结缔组织的生物合成增加，其主要成分为胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离，形成PⅢP，部分进入血液中。
常被用作肝脏纤维化检测指标。
4.3乙肝血清学五项
乙肝五项血清学检测的检测项目为HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe及抗H-Bc（俗称两对半），根据检测结果可推测出受试者是否感染HBV、HBV感染的分期等。必要时可以检测PreS1和PreS2抗原。[1]
4.3.1HBsAg和抗-HBs
HBsAg大量存在于感染者的血液中，是机体感染HBV后最先出现的血清学指标，HBsAg阳性见于急性肝炎慢性肝炎或无症状携带者，是HBV感染的重要标志，也是筛选献血员的必要指标。急性肝炎恢复后，一般在1~4个月内HBsAg消失，若持续6个月以上则认为已向慢性肝炎转化。无症状携带者肝功能正常，但可长期HBsAg阳性。HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染，需注意用S基因突变或低水平表达导致的诊断免疫。抗-HBs是HBV的特异性中和抗体，见于乙型肝炎恢复期、既往HBV感染者或接种HBV疫苗后。抗-HBs的出现表示机体对乙型肝炎有免疫力。
4.3.2HBeAg和抗-HBe
HBeAg的消长与病毒颗粒及病毒DNA多聚酶的消长基本一致，因此HBeAg阳性提示HBV在体内复制活跃，有较强的传染性，如转为阴性，表示病毒复制减弱或停止。若持续阳性则提示有发展为慢性肝炎的可能。抗-HBc阳性说明机体已经获得一定的免疫力，HBV的复制能力减弱，传染性降低。但在PreC基因发生变异时，由于变异株的免疫逃逸作用，即使抗-HBe阳性，病毒仍大量复制，因此，对抗-HBe阳性的病人也应注意检测其血中的HBVDNA。
4.3.3抗H-Bc
HBcAg是病毒的衣壳蛋白，其外有包膜包裹，仅存在于病毒颗粒内及感染的肝细胞中，一般不在血液循环中游离存在，不易在血清中检出，故不用于常规检测。抗-HBc产生早，滴度高，持续时间长，几乎所有急性期病例均可检出。抗-HBcIgM阳性提示HBV处于复制状态，具有强的传染性。抗-HBcIgG在血中持续时间较长，是感染过HBV的标志，低滴度提示既往感染，高滴度提示急性感染。
表格6乙肝五项检查结果分析
HBsAg
HBeAg
抗-HBs
抗-HBe
抗-HBcIgM
抗-HBcIgG
结果分析
+
-
-
-
-
-
HBV感染者或无症状携带者
+
+
-
-
+
-
急性或慢性乙型肝炎（传染性强，俗称“大三阳”）
+
-
-
+
-
+
急性感染趋向恢复（俗称“小三阳”）
+
+
-
-
+
+
急、慢性乙型肝炎或无症状携带者
-
-
+
+
-
+
既往感染
-
-
-
-
-
+
既往感染
-
-
+
-
-
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既往感染或注射过疫苗
经常听到的“大三阳”指乙肝表面抗原阳性、乙肝包膜抗原阳性、核心抗体IgM阳性，而小三阳则是后两项分别由包膜抗原阳性转变为包膜抗原阴性且包膜抗体阳性、核心抗体IgM阳性转为IgM阴性。“大三阳”患者体内包膜抗原阳性提示HBV复制活跃，且包膜抗体阴性说明机体此时对HBV的免疫清除功能较弱，“大三阳”时期感染者传染性强。转变为“小三阳”后，抗体滴度升高，且抗原含量下降，提示机体已经发挥免疫功能对HBV起到了清楚作用，情况趋于稳定，HBV复制活动受到抑制，“小三阳”时期传染性弱。
4.3.4PreS1抗原和PreS2抗原
PreS1和PreS2抗原的出现与病毒的活动性复制有关，且含量的变化与血中HBVDNA的含量成正比，因此这两种抗原的检出可作为病毒复制的指标。但抗-PreS1及抗-PreS2检测在临床上不常用。[1]
4.4检测HBVDNA
HBVDNA定量检测目的在于明确乙型肝炎患者的病毒复制水平、判断患者病情、抗病毒疗效和预后。目前用于HBVDNA的检测方法主要有两类：一类是以PCR为基础，如实时荧光定量PCR，是目前国内医疗机构运用最广泛的检测方法。另一类是核酸杂交为基础，如斑点杂交和分支DNA技术，以定性检测为主，敏感性较差。
4.4.1PCR或qPCR法
感染者血清HBVDNA出现较早，在慢性感染者中HBVDNA可持续阳性，检出HBVDNA是病毒复制和传染性的最可靠的指标。qPCR（quantitativereal-timePCR）指实时定量PCR技术，可以检测出病原体核酸的拷贝数，从而进行病原体定量。[1]
4.4.2检测低水平复制
HBV感染时间超过30年的患者，随着感染事件的延长，HBV血清标志物浓度也逐渐降低（HBsAg0.5ng/ml），对这部分人群联合应用HBVDNA定性检测有助于HBV感染的诊断。
4.4.3HBVcccDNA检测
HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）是HBV基因组复制中间体mRNA和前基因组RNA的合成模板，是HBV持续感染的关键。近年来有关cccDNA的研究增多，但是迄今为止，尚无诊断试剂用于临床。
本案例中小张疑似HBV携带者，医生在体检和问诊的基础上建议进一部检查腹部B超、肝功能、乙型肝炎5项血清学标志物和HBVDNA。前两个检查项目是为了进一步确认小张的肝功能是否正常；后两个检查项目是为了进一步确诊小张有没有被HBV感染。以上项目检查结果出来之后，再结合对小张的问诊和查体结果，能对小张的疾病有更确定的诊断，并可为治疗提供信息。
5预防和流行病学
5.1传播
5.1.1抵抗力和传染源
HBV对外界环境的抵抗力较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性。不被70%乙醇灭活，因此乙醇消毒这一常用的做法对HBV的消毒并不适用。高压蒸汽灭菌法、℃加热10分钟可灭活HBV，0.5%过氧乙酸、5%次氯酸钠和环氧乙烷等常用于HBV的消毒。然而，HBV的传染性和HBsAg的抗原性并不一致，上述消毒手段仅使HBV失去传染性，但仍然可以保留HBsAg的抗原性。[1]
HBV的主要传染源为乙型肝炎病人或无症状HBV携带者。在感染者的血液、尿液、唾液、乳汁、阴道分泌物、精液等多种体液中均检测到HBV，不论在潜伏期、急性期或慢性活动期，病人的血液和体液都有传染性。HBV携带者因无症状，不易被发现，因此是HBV的重要传染源。[1]
5.1.2传播途径
5.1.2.1血液、血制品及医源性传播
HBV在血液循环中大量存在，感染者血液中的病毒颗粒含量可高达/ml，微量的污染血进入人体即可导致感染。输血或血制品、器官移植、外科手术、牙科手术、血液透析、采血、注射及内镜等诊疗过程均可导致传播。此外，针刺（文身）、静脉药瘾者及皮肤黏膜的微小损伤等亦可导致感染。
5.1.2.2母婴传播
HBsAg和HBeAg双阳性母亲的HBV传播率可高达95%，传播方式包括宫内感染、围产期传播、哺乳或密切接触传播，其中围产期感染是母婴传播的主要传播途径，常发生在分娩时新生儿破损的皮肤黏膜与母体的血液接触而受感染。HBV的宫内感染虽不常见，但若孕妇体内病毒载量过高则可能引起胎儿宫内感染。
5.1.2.3性传播
由于HBV感染者的精液及阴道分泌物等体液中均含有病毒，因此，性滥交者、同性恋者及不安全性行为是HBV感染的高危人群，HBV感染者的配偶也比其他家庭成员更容易受到感染。在我国等HBV高流行区，性传播不是HBV的主要传播方式，但是在低流行区，HBV感染主要发生在性乱者和静脉药瘾者中，所以西方国家将乙型肝炎列为性传播疾病。[1]
5.1.2.4日常生活接触传播
HBV感染呈现出明显的家庭聚集性，其中密切接触是家庭内传播的方式之一。乙肝患者或病毒携带者的唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁可污染器具和物品，日常用品（如牙刷、指甲刀、修甲刀、剃须刀、玩具等）若带有病毒，可经皮肤或黏膜的微小破损进入血液循环，引起HBV感染。另外，共用浴巾、牙具等也可引起HBV感染。[9]
但是，同一办公室工作、握手、拥抱、同住一间宿舍、同一餐厅吃饭、共用厕所等无血液暴露的接触一般不会传染HBV。
本案例中小张特别需要注意的是性传播（男友）、母婴传播（生孩子）和日常生活接触传播（男友）。另外，不要去献血，不要接触有皮肤或粘膜外伤的其他人。
5.2防治原则
HBV感染的一般性预防包括：管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。[10]
图10HBV感染预防措施
5.3乙肝疫苗
5.3.1乙肝疫苗的接种对象
接种疫苗是预防HBV感染最有效的方法。我国已经将乙肝疫苗接种纳入计划免疫，从而大大降低了我国HBV的携带率。HBsAg血源疫苗曾作为第一代乙肝疫苗在我国广泛使用，这种疫苗是从HBsAg携带者血液中提纯的HBsAg经加权灭活而成，其来源和安全性存在问题。第二代乙肝疫苗为基因工程疫苗，是将编码HBsAg的基因克隆到酵母菌或哺乳动物细胞中高效表达后纯化而来，具有良好的安全性，可以大量制备。全程免疫共接种3次，按0、1、6个月方案接种，可获良好的保护效果。[1]
除了新生儿和婴儿面临的高感染风险外，HBV传播在某些人群中也更为常见，因此还应对以下人群提供免疫接种：对HBV没有免疫力且暴露风险较高或疾病结局不佳高风险的个体，如医护人员、IDU、HBsAg阳性患者的家庭接触者、男男性行为者、HIV感染者、HCV感染者。
5.3.2乙肝疫苗的种类
第一代乙肝疫苗是血源疫苗，的制备是通过浓缩并纯化乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)携带者的血浆，从而制成只含有HBsAg的22nm亚病毒颗粒。尽管这种疫苗有极佳的效力和安全性，但人们一直担忧血源性疫苗可能会传播血源性感染。因此，大多数发达国家已不再使用血源性疫苗。
第二代酵母菌来源的重组疫苗最初在20世纪80年代中期问世。这种疫苗是通过在酵母菌细胞中克隆HBVS基因而生产的。其含有HBV非糖基化小S蛋白(包膜抗原)，这些包膜抗原必须在生产过程中由酵母菌释放。这些疫苗不含前S区的抗原。
第三代乙肝疫苗是哺乳动物细胞来源的重组疫苗。目前已研制出3种该类型的疫苗。除含有S抗原外，其中一种疫苗还含有来自前S2区的抗原，另外2种还同时含有来自前S1区和前S2区的抗原。一项对照试验提示，与Engerix-B相比，接种3剂此类疫苗所引起的免疫应答更强，而接种2剂此类疫苗的效力与Engerix-B相当。虽然含前S区抗原的疫苗可能免疫原性更强，但这些疫苗并未广泛普及，不推荐常规应用。[11]
5.4产前阻断
5.4.1母婴传播情况
母婴传播(MotherToChildTransmission)容易发生在母亲是HBeAg阳性的孕妇中，她们的孩子大约8%~32%会因此感染HBV。妊娠早期发生急性HBV感染时，围产期HBV传播率为10%。如果分娩时或临近分娩时发生急性感染，则传播率显著增加，报道称高达60%。
5.4.2预防措施
整个妊娠期间应行连续监测，如果母体乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)持续阳性或可检出血清HBVDNA，婴儿出生时除了接种首剂乙型肝炎疫苗，还应使用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmuneglobulin,HBIG)。如果母体临近分娩时血清HBVDNA水平较高，也应考虑通过抗病毒治疗来降低母体病毒载量。同时，正在母乳喂养的慢性乙肝母亲也应注意防止乳头破裂出血。携带HBV的母亲不应该参与母乳捐赠。
对于需要抗病毒治疗的急性HBV感染者，应根据预计治疗时长、治疗便利性和患者花费来选用药物。母亲可在孕期的第30~32周开始使用替诺福韦富马酸替索罗非酯（TDF）等药物，可有效预防新生儿的母婴传播风险。目前，美国肝病研究协会（AASLD）建议对妊娠中期三个月中血清HBVDNA浓度超过2×IU/ml的HBsAg阳性母亲使用替诺福韦富马酸替索罗非酯（TDF）等药物进行抗病毒预防，并一直使用到婴儿出生后3个月之后。[6][12,13]
5.4.3经过胎盘传播的情况
似乎只有少数HBV感染是经胎盘传播引起。这可由泄漏引起，例如先兆流产期间。在胎盘绒毛膜毛细血管内皮细胞中和滋养层细胞中已发现HBV。这支持一种假说，即胎盘屏障受到破坏是宫内感染的潜在机制。因此，出现早产临产或自然流产时，母体血液与胎儿血液可能发生混合，从而造成HBV传播。[13]
5.5流行病学
HBV感染是全球性的公共卫生问题，估计全球HBV携带者高达3.7亿人。我国是HBV感染的高流行区，整体人群HBV携带率约7.18%。[1]据世界卫生组织报道，全球60亿人口中，约20亿人曾感染过或正感染HBV，其中3.5亿人为慢性感染者，在慢性感染者中，约15%~25%最终将死于与HBV感染相关的肝病，全球每年约万人死于与HBV感染相关的肝病。[9]
5.5.1中国大陆HBV感染流行病学
5.5.1.1HBV感染率纵向变化
下图显示年，6年和年全国乙型肝炎病毒血清调查参与者中HBsAg（A），抗HBs（B）和抗HBc（C）患病率的纵向变化。
图11年、6年和年中国不同年龄人群阳性率
在1-4岁的人群中，东部，中部和西部地区的HBsAg检出率下降了95％以上，而在15-29岁的人群中，HBsAg检出率分别下降了62.0％，62.1％和37.0％。不论农村/城市居民身份，1-4岁人群中HBsAg检出率的下降幅度均大于95％，但15-29岁人群中，城市居民的下降幅度要大于农村居民。
5.5.1.2地区与城乡差异
下图显示年，6年和年进行的国家乙型肝炎病毒血清学调查的参与者中，按地区，年龄组和调查年（A）以及位置类型（城市或农村），年龄组和调查年（B）划分的HBsAg患病率。
图12HBsAg阳性检出率的比较（地区与城乡差别）
5.5.1.3乙肝疫苗免疫计划发挥作用
下图显示-年，每个出生队列的HBsAg和3剂量HepB覆盖率以及乙肝病毒主要疫苗接种计划的里程碑事件。
图13-中国HBV感染率变化及防治乙肝里程碑事件
年10月，卫生部下发《全国乙肝疫苗免疫接种实施方案》，决定从年1月1日起在全国推行HepB接种工作。6年，中国开展了第三次全国乙肝血清流行病学调查，结果显示，中国1-59岁人群HBsAg阳性率为7.18%，与年相比下降了26.36%，年，中国开展了第四次全国乙肝血清流行病学调查，调查对象集中在1-29岁即年HepB上市应用后出生人群。调查结果显示，中国1-29岁人群HBsAg流行率为2.64%，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群的HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%.
从9年到年，接种3剂量疫苗的覆盖率持续保持，从2年的70%增加到9年及以后的95%。HepB出生剂量覆盖年龄从年的22%增加到2年的71%和年的94%.
5.5.2世界范围HBV感染流行病学
西方发达国家的乙肝感染率低，东欧、中东、大洋洲、南亚、拉丁美洲较低，东亚、中亚、东南亚感染率较高。非洲感染率普遍较高，特别是西撒哈拉地区，感染率达到了8%以上。[14]
图14全球HBV感染情况（）
一项年的数据显示[3]，中亚和东亚，撒哈拉以南非洲和太平洋地区的HBV患病率最高，主要是在婴儿期或年幼时获得的。在美国，大约有56~万人（0.3％）患有慢性HBV感染。在来自高感染率国家的移民人口众多的社区中以及在高风险人群（包括注射毒品者，被监禁者、有毒品感染者、同性恋人群），患病率较高。在东亚，感染最常见的是B型和C型HBV基因型，而在南欧和印度感染的则是D型HBV基因型。[6,15,16]
据估计，全世界约20亿人有既往或当前HBV感染的证据，并有2.48亿人为慢性携带者[即乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)阳性。据报道，总体HBsAg血清阳性率为3.6%，存在地理区域差异：慢性HBV感染率在低流行地区(如，美国、加拿大、西欧)小于2%，在中度流行地区(如，地中海国家、日本、中亚、中东及南美洲部分地区)为2%-7%，而在高流行地区(如，西非、南苏丹)则大于等于8%。[3]
6医学人文
6.1献血要求
世界卫生组织对献血者在年龄、体重、健康状况、旅行经历、行为经历、怀孕和母乳喂养等方面有基本资格要求要求。中华人民共和国卫生部对献血者健康检查标准规定如下[17]：
6.1.1基本要求
1中华人民共和国《献血者健康检查要求》对献血者的年龄、体重、血压、脉搏、体温及身体皮肤、五官、胸部、腹部情况列出了基本要求。
1年龄：18-55周岁
2体重：男≥50千克，女≥45千克。
3血红蛋白：男≥g/L，女≥g/L.
4血压：12-20/8-12kPa，脉压差：≥4kPa或90mmHg-mmHg/60mmHg-90mmHg,脉压差：≥30mmHg.
5脉搏：60-次/分，高度耐力的运动员≥50次/分。
6体温：正常。
7皮肤无黄染，无创面感染，无大面积皮肤病，浅表淋巴结无明显肿大。
8五官无严重疾病，巩膜无黄染，甲状腺不肿大。
9四肢无严重残疾，无严重功能性障碍及关节无红肿。
10胸部：心肺正常（心脏生理性杂音可视为正常）。
11腹部：腹平软、无肿块、无压痛、肝脾不肿大。
6.1.2献血量和献血时间间隔
6.1.2.1献血量
1全血献血者每次可献全血ml，或者ml，或者ml。
2单采血小板献血者：每次可献1至2个治疗单位，或者1个治疗单位及不超过ml的血浆。
3全年血小板和血浆采集总量不超过10L。
6.1.2.2献血时间间隔
1全血献血时间间隔：不少于6个月；
2单采血小板献血间隔：不少于2周，不大于24次/年。因配型特殊需要，由医生批准，最短间隔时间不能少于1周。
3单采血小板与全血献血间隔：不少于4周。
4全血献血后与单采血小板献血间隔：不少于3个月。
6.1.3不能献血的情况列表
为保护受血液者的安全，兼顾献血者的生命安全，《献血者健康检查要求》规定某些严重传染病、过敏性疾病、血液病、恶性肿瘤患者不能献血，具体要求如下表所示：
表格7不能献血的情况列表
类别
举例
严重传染病
性病、麻疯病和艾滋病病毒感染者。
病毒性肝炎
乙型肝炎表面抗原阳性者，丙型肝炎抗体阳性者。
过敏性疾病及反复发作过敏
经常性寻麻疹、支气管哮喘、药物过敏。
各种结核病
肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核等。
心血管疾病
各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等。
呼吸系统疾病
慢性支气管炎、肺气肿以及支气管扩张肺功能不全。
消化系统和泌尿系统疾病
较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、急慢性肾炎以及慢性泌尿道感染、肾病综合征、慢性胰腺炎。
血液病
贫血、血液病、凝血性疾病。
内分泌疾病或代谢障碍性疾病
脑垂体及肾上腺病症、甲状腺功能亢进、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病。
器质性神经系统疾病或精神病
脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等。
寄生虫病及地方病
黑热病、血吸虫病。
肿瘤
各种恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤患者
某些手术
做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术者。
慢性皮肤病
特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如黄癣、广泛性湿疹及全身性牛皮癣等。
眼科疾病
角膜炎、虹膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视。
自身免疫性疾病及胶原性疾病
系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病。
易感染免疫缺陷病毒的高危人群
如有吸毒史者，男同性恋者、多个性伴侣者。
某些职业病
放射性疾病、尘肺及有害气体，有毒物质所致的急慢性中毒等。
其他
该献血者血液曾使受血者发生与输血相关的传染病者。
体检医生认为不能献血的其它疾病患者。
6.1.4暂不能献血的情况列表
拔牙、月经、感冒期间病原体感染几率增加，可能导致血液中出现病原体，对受血者的生命健康产生危害；一些传染病症状恢复后可能体内依然残存部分病原体，这些情况暂时不宜献血，《献血者健康检查要求》具体规定如下：
2半月内拔牙或其他小手术者。
3妇女月经前后三天、妊娠期、流产后未满六个月，分娩及哺乳期未满一年者。
4感冒、急性胃肠炎病愈未满一周者，急性泌尿道感染病愈未满一个月者，肺炎病愈未满三个月者。
5某些传染病：如痢疾病愈未满半年者，伤寒病愈未满一年者，布氏杆菌病愈未满二年者，疟疾病愈未满三年者。
6近五年内输注全血及血液成分者。
7较大手术后未满半年者，阑尾切除、疝修补术、扁桃体手术未满三个月者。
8皮肤局限性炎症愈合后未满一周者，广泛性炎症愈合后未满二周者。
9被血液或组织污染的器材致伤到污染伤口及施行纹身手术后未满一年者。
10与传染病患者密切接触史者，自接触之日起至该病最长潜伏期。
6.1.5献血后血液检测
献血后的血液检测项目有：血型检测、丙氨酸氨基转移酶(ALT）、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、艾滋病病毒(HIV)、梅毒（Syphilis）实验。需要这些检测项目符合相关要求才将血源归入血库管理。
6.2工作问题
《中华人民共和国就业促进法》于8年1月1日实行，第三十条规定，用人单位招用人员，不得以是传染病病源携带者为由拒绝录用。但是，经医学坚定传染病病源携带者在治愈前或者排除传染嫌疑前，不得从事法律，行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使传染病扩散的工作。配套实施的《就业服务与就业管理规定》第四十九条第二款规定，用人单位招用人员，除国家法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使传染病扩散的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。
年2月10日，人社部、教育部、卫生部联合发布公文《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》，公文指出：近年来，国家对保障乙肝表面抗原携带者入学（含入幼儿园、托儿所，下同）、就业权利问题高度重视，就业促进法、教育法、传染病防治法等法律明确规定，用人单位招用人员，不得以是传染病病原携带者为由拒绝录用；受教育者在入学、升学、就业等方面依法享有平等权利；任何单位和个人不得歧视传染病病原携带者。7年原劳动和社会保障部、卫生部下发《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》，要求用人单位在招、用工过程中，除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。公文还在：①进一步明确取消入学、就业体检中的乙肝检测项目；②进一步维护乙肝表面抗原携带者入学、就业权利，保护乙肝表面抗原携带者隐私权；③进一步加强监督管理，加大执法检查力度；④加强乙肝防治知识和维护乙肝表面抗原携带者合法权益的法律、法规、规章的宣传教育这四个方面做出了具体的要求和说明。
年2月17日，卫生部政务公开办公室发布了《卫生部政务公开办公室关于已核准的乙肝表面抗原携带者不得从事的职业的说明》，规定“目前经卫生部核准的乙肝表面抗原携带者不得从事的职业包括特警职位、血站从事采血、血液成分制备、供血等业务工作的员工。”
根据以上法律法规，家政服务不属于乙肝表面抗原携带者不得从事的职业，小张所在的家政服务公司不得以小张是乙肝病毒携带者为由解除小张的工作。
6.3结婚生子
6.3.1结婚
因为小张检出HBsAg阳性，并结合其家族史，高度怀疑小张是HBV无症状携带者。而HBV无症状携带者具有一定传染性，建议小张的男朋友在性生活及伴侣生活中的亲密行为做好防护措施，并且不要共用牙刷、浴巾等生活用具。并建议去检测抗体滴度，如果体内抗-HBs抗体滴度过低，应再接种乙肝疫苗，保护好自己。另外，感染了HBV的女性依然可以通过干预措施生出健康的宝宝，不用担心结婚生子文字，还应该密切注视女朋友（妻子）的身体情况，若发现身体医院，担起一个伴侣的责任，不应该逃避，办法总是有的。
6.3.2生子
防止母婴传播（在产前阻断部分已经详细说明）
注意妊娠期间的身体健康状况。妊娠期间应该检测肝功能，若妊娠早期出现和中期伴发急性黄疸性肝炎，应严格卧床休息，给予高蛋白饮食，密切观察病情。若妊娠期间出现慢性中、重度肝炎或肝硬化，最好早期终止妊娠，但是如果患者肝功能良好，或肝功能处于代偿期，食管静脉曲张轻微且非常需要妊娠者，可在密切观察下继续妊娠，但分娩时尽量不要用力，可用产钳以缩短第二产程，要尽量防止产后大出血，做好应付食管静脉曲张大出血的准备。如果病情特别严重，比如肝硬化晚期，应坚决终止妊娠。争取正产分娩，尽量不行剖宫产。[9,12]
从医学角度上给小张关于生孩子的建议：在医学措施的合理干预下，HBV感染HBsAg阳性的女性同样可以生出健康的不被HBV感染的孩子，因此如果小张有生孩子的愿望，尽量放心，但是要接受权威机构的治疗和指导。
妊娠期间和妊娠后三个月或更长时间接受抗病毒治疗，可通过服用TDF等药物将体内病毒载量降低。分娩时给予婴儿HBIG和乙肝疫苗，此后应继续完成乙肝疫苗系列接种，在喂养孩儿的时候注意乳沟不要被孩子弄破。同时，妊娠期间注意检测身体健康状况，如有异常情况，及时就医，必要时考虑终止妊娠。
7参考文献
UncategorizedReferences
1.李凡,医学微生物学.第9版.北京:人民卫生出版社,.
2.Yuen,M.-F.,etal.,HepatitisBvirusinfection.NatureReviewsDiseasePrimers,.4(1).
3.李玉林,病理学.第9版.北京:人民卫生出版社,.
4.曹雪涛,医学免疫学.第7版.北京:人民卫生出版社,.
5.王庭槐,生理学.第9版.北京:人民卫生出版社,.
6.Tang,L.S.Y.,etal.,ChronicHepatitisBInfection.Jama,.(17).
7.UpToDate,乙型肝炎病毒感染的临床表现和自然病程.北京治白癜风去哪家医院北京去哪里医院看白癜风最好
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