文章刊于
徐建，李敬东．肝内胆管结石合并胆管癌诊治经验[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(2)：-.
作者单位：四川省南充医院肝胆一科 川北医学院肝胆胰肠研究所
1中文摘要
目的探讨肝内胆管结石合并胆管癌（IHHCC）患者的临床诊治和预后。
方法回顾性分析年12月至年12医院收治32例行手术治疗的IHHCC患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男13例，女19例；年龄38～73岁，中位年龄61岁。分析患者临床病理学特征、诊治及预后情况。
结果入院前体重明显减轻11例；既往病史10年者18例；有胆道手术史24例，手术史最短者6个月，最长者30年；术前中度贫血8例，重度贫血1例，CA19-9升高20例；超声检查示肝内胆管结石合并占位者13例；腹部CT、MRI、MRCP检查诊断为IHHCC19例；术前检出率59%（19/32）。30例行肝切除手术，2例行肝肿瘤活检术，术后病理检查均提示为胆管细胞癌。2例行肝肿瘤活检术患者于术后2个月死于肿瘤转移、肝衰竭。仅1例患者术后生存时间超过5年，术后1、3、5年生存率分别为38%、16%、3%。
结论对于长期肝内胆管结石患者，出现消瘦、贫血、CA19-9升高应警惕合并胆管癌可能，术前诊出率较低，主要依靠影像学检查。手术切除仍是主要的治疗手段，但其预后较差。
肝内胆管结石是肝胆外科常见疾病之一，我国是肝内胆管结石病的高发区，由于其疾病的复杂性，病程迁延，长期肝内胆管结石可导致肝内胆管癌变，胆管癌的发病率在近年来有明显上升的趋势，据统计，肝内胆管结石导致胆管癌变者占所有胆管癌的2%～10%[1-2]。胆管癌发病原因很多，包括肝内胆管结石、Caroli病、胆汁性肝硬化、肝吸虫病等均认为是危险因素，临床中以肝内胆管结石合并胆管癌（intrahepatichepatolithiasisassociatedwithcholangiocarcinoma，IHHCC）最为多见。IHHCC患者早期以腹痛为主要表现，常合并畏寒、发热等胆管炎症状，其临床表现无特殊，常被肝内胆管结石所掩盖，易被漏诊，发现时往往多为晚期，甚至合并转移，失去外科手术机会[3]。因此，临床工作中应重视对其高危人群的检查，提高IHHCC的早期诊断率，并采取积极有效的治疗。
2资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年12月至年12医院肝胆外科收治的32例行手术治疗的IHHCC患者临床资料。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男13例，女19例；年龄38～73岁，中位年龄61岁。入选标准：手术切除且经术后病理证实为IHHCC；随访资料完整。排除标准：术前接受过放化疗；合并肝细胞癌或其他部位肿瘤。
二、方法
分析患者临床病理学特征、诊治及预后情况。
3结果
一、诊断
1.临床表现：所有患者以腹痛不适、畏寒发热、皮肤巩膜黄染等症状入院，入院前体重明显减轻11例；病史超过10年者18例，既往有胆道手术史24例，其中1例患者先后行5次胆道手术；手术史最短者为6个月，最长者30年。既往行肝切除术7例，行胆肠吻合术3例，同时行肝切除+胆肠吻合术2例。
2.实验室及影像学检查：术前中度贫血（60g/L≤Hb90g/L）8例，重度贫血者（Hb60g/L）1例，肝功能Child-Pugh分级A级26例，B级6例，HBsAg(+)5例，CA19-9升高20例。所有患者均行超声检查，提示肝内胆管结石合并占位者13例。行腹部CT检查10例，MRI+MRCP检查28例，同时行CT和MRI者6例。术前诊断为肝内胆管结石合并胆管癌19例，肝内实性占位性质待定6例。
3.术前诊断：术前检出率59%（19/32），其中1例为肝内胆管癌累及肝门部胆管引起阻塞性黄疸，TBμmol/L，术前行经皮经肝胆道引流术（PTCD），放置胆管支架引流，2周后TB降至μmol/L再行手术治疗。
二、治疗
本组32例患者中，30例行肝切除术，2例仅行肝肿瘤活检术。肿瘤位于肝左叶21例，肝右叶10例，肝左右叶均有肿瘤者1例。行肝切除术+胆道探查术30例，其中肝左外叶切除12例，左半肝切除8例，肝右后叶切除4例，肝右前叶部分切除2例，右半肝切除4例。9例患者肝十二指肠韧带淋巴结肿大，术中行肝十二指肠韧带淋巴结清扫，术后淋巴结阳性者7例，2例行肝门部胆管切开整形、胆肠吻合术。剖腹探查术2例，1例因肿瘤位于肝左、右两叶，并伴有广泛膈肌侵犯，甚至侵犯心包，术中仅行肿瘤活检术；另1例患者肿瘤位于肝右叶，伴腹腔内广泛转移，术中送检肝门淋巴结及远处大网膜可疑结节，冰冻病理学检查提示转移性腺癌。所有患者术后病理学检查均提示腺癌。
三、疗效
术后并发胆漏3例，肝功能不全4例，胸腔积液4例，膈下脓肿2例，大量腹腔积液4例，肝衰竭1例，不完全性肠梗阻1例。2例行肝肿瘤活检术患者于术后2个月内死于肿瘤转移、肝衰竭。术后1、3、5年生存率分别为38%、16%、3%，仅1例患者术后生存时间超过5年。
4讨论
长期肝内胆管结石易导致肝内胆管发生癌变。研究表明长期肝内胆管结石可引起反复发作的肝内胆道系统感染、肝门或肝内胆管狭窄从而引起肝脏萎缩肥大综合征、胆汁性肝硬化等一系列复杂的临床病理变化，其发病一般认为与胆道寄生虫感染、虫体或虫卵滞留于胆管腔内造成胆道梗阻以及胆管结构异常导致胆汁引流不畅等因素有关[4-5]。肝内胆管长期受到结石刺激，引起胆管内细菌感染、胆汁淤积，且机械刺激可能导致黏膜腺上皮增生，进展为慢性增生性炎症，胆管内皮和腺上皮不断修复，随后出现化生及各种不典型增生，最终癌变[6]。对于已行手术的肝内胆管结石患者，即使切除了含结石的肝内胆管，剩余的胆管可因慢性胆道感染和胆汁潴留，或因反复发作的胆管炎，引起胆管在术后发生迟发性的肝内胆管癌变[7-10]。
IHHCC临床症状缺乏特异性，多数表现为反复发作的胆管炎，易被肝内胆管残余结石、复发结石等疾病遮盖，早期不易诊断[11]。常规实验室及影像学检查对其进行准确的术前诊断极为困难，且诊出率低，超声检查中结石的影像掩盖了肿瘤和扩张的远端肝内胆管，CT或MRI在占位性病变的诊断中也难以鉴别，尤其当肝内胆管结石合并肝脓肿及胆管癌变时[12]。如超声提示结石周围肝组织出现杂乱回声应高度警觉，可进一步行CT检查；CT平扫显示结石部位有软组织影，增强后有不规则强化则提示有癌变，MRI显示肝内扩张的胆管近端除结石影外另可见异常软组织影则提示癌变可能。血清学检测指标中，CA19-9和CEA是目前常用的与肝内胆管癌相关的肿瘤标记物，尽管其常常缺乏相应的敏感度和特异度[13]。本组32例患者中，术前诊断出19例，检出率低，部分患者需术中或术后病理检查才得以明确诊断。对于有长期肝胆管结石病史（10年）、症状规律发生明显变化、近期体重明显下降、血清CA19-9异常升高等危险因素者应高度重视，应积极完善检查，必要时需对可疑病变活检甚至手术切除[14]。
对于IHHCC患者，其癌变部位大多与结石位置相一致，但少数患者并不发生在结石所在胆管部位。研究表明，IHHCC患者胆管癌变与胆管慢性炎症改变的相关性较单纯结石的机械刺激更为密切[15]。
预防结石复发，肝内胆管结石癌变的关键就是早期、有效、彻底地清除病灶，手术切除是治疗的关键。对于肝内胆管结石伴有局灶性肝纤维化或萎缩，肝门部或肝十二指肠韧带旁淋巴结肿大、变硬者，或肝脏表面有苍白色质硬的结节或肿物，建议尽早行肝切除术。
肝切除术是IHHCC最有效的治疗手段。根据美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）临床实践指南，术前应充分评估是否存在肝脏多发病、有无淋巴结转移或远处转移，手术选择肝切除术，可采取肝大部分切除术，由于绝大部分患者因反复胆道系统感染、肝门或肝内胆管狭窄引起肝脏萎缩肥大综合征、胆汁性肝硬化等，不易行解剖性肝切除，只能施行肝脏楔形切除、肝段切除及扩大切除，如切缘为阴性亦可，超出肝门部的淋巴结转移和远处转移是手术切除的禁忌证[16]。随着外科技术和医疗设备的不断发展，有专家建议可利用3D打印技术对肝脏进行重建，了解肝内胆管结石位置、分布，胆管狭窄部位，以及肿瘤与胆管、血管的关系，以肝静脉为标志，对旋转、变形的肝脏行解剖性切除以达到根治性目的。
对于部分患者癌变并不发生在结石位置者，如肝内结石肝门部胆管发生癌变，肝内多发广泛结石患者，其癌变部位并不一定发生在结石量大的肝叶或肝段，建议尽量完整切除肿瘤同时，尽可能取尽剩余肝叶残余结石。本组32例患者中，1例患者为肝左叶胆管结石，肿瘤位于肝左、右两叶，并伴有广泛膈肌侵犯，甚至侵犯心包，术中仅行肿瘤活检术；另1例患者为肝内左右叶多发结石，以右叶结石量大，肿瘤位于肝左叶，行腹腔镜左半肝切除，同时术中胆道镜反复取石，尽可能取出剩余胆管内结石并放置T管引流。对于晚期肿瘤伴转移患者，放、化疗敏感性较低，靶向药物治疗或免疫生物制剂仍处于探索阶段。
IHHCC患者预后较原发性肝癌患者差[17]。本组资料显示，32例患者术后1、3、5年生存率分别为38%、16%、3%，中位生存时间21个月，其5年生存率非常低，这与国内外报道的术后5年存活率3.0%～18.4%相一致；本组患者中，发生淋巴结转移者7例（21.9%），术后病理学检查均提示转移性腺癌，表明淋巴转移是胆管癌患者发生肝外转移的主要途径，也代表了胆管癌淋巴结高度转移特征。董家鸿教授报道的IHHCC患者根治组存活12～30个月，中位时间25个月，非手术组6个月[15]，这与陈孝平教授报导的根治组存活7～45个月，中位22个月，手术活检组存活3～6个月基本一致[18]。对于IHHCC患者，多数学者不主张行肝移植。对于肝内胆管结石患者，应积极采用各种有效措施，坚持黄志强院士肝内胆管结石的治疗原则，减少其发生癌变的可能，一旦高度怀疑肝内胆管结石发生癌变，应争取早期诊断，做到手术根治性切除[19-20]。
总之，对于长期肝内胆管结石患者，术前出现消瘦、贫血、CA19-9应警惕合并胆管癌，术前诊出率较低，主要依靠影像学检查。手术切除仍是治疗的主要手段，预后较差。
中华肝脏外科手术学电子杂志——“肝脏外科手术”交流平台
官方网址：
推荐文章
热点文章
