前段时间，科里蔡主任组的医生们拆了颗“弹”，一颗随时会爆炸的“弹”。病人不是我经手的病人，一直想碎，但又鼓不起勇气，怕碎了，反倒误导了人。但总归放在心里不心安。我说不说是一回事，别人误不误解是另一回事，还是说一下比较心安。大约半个月前，陈欣医生的诊室，走进了一位病人，主诉：哺乳期，触及肿块，肿块增大迅速，伴有皮肤发红和疼痛。我猜测，刚听到这个主诉时，陈医生并未觉得有何特殊之处，脸上可能还带着安慰人的礼貌微笑，可不？这种描述，最常见的还是乳腺炎乳腺脓肿的问题。但是当他进行查体时，笑容就凝固了。进入他眼帘的是一对大小相差甚远的乳房，健侧是好看的C杯，而患侧却足有足球大小，固定于胸壁，一部分皮肤因为瘤体过大压迫而发亮。糟了，来者不善。陈医生进一步进行了问诊，得知病人在未婚之前就有乳房肿块，当时肿块并不大，可活动，曾在外院就诊过，认为是“纤维腺瘤”，一直不曾处理，也不曾变化。怀孕前未去评估和处理，后来怀孕了，肿块开始有变化，明显有增大，但是依旧没有处理。半年前，孩子出生开始母乳喂养，至此，肿块开始“见风长”，但是，为了坚持母乳喂养，病人一直“坚持”，认为这是哺乳期的正常表现，哪怕两侧已经非常明显的不对称，依旧没有就诊，咬牙坚持着母乳喂养。直到最近肿块似乎有“破皮而出”的迹象，才无奈就诊。就诊时，肿块呈这样：病人犹豫了几天终于考虑断奶，并入院。入院后病人完善了检查，别的不提，PETCT提示：左乳巨大软组织肿瘤，考虑恶性；两肺多发小结节，考虑转移；肝低密度灶，考虑转移；T7椎体溶骨性骨质破坏，代谢增强，考虑转移。至此，她已经失去了手术的意义。但是肿瘤进展实在太快，检查完善之后，病人患侧乳房已经出现破溃，此时的肿块呈这样：可以对比前面一张图，相隔时间不过一周多。肿瘤真的呼之欲出，为了后续的生活质量，蔡主任，陈医生他们不得不拆除了这颗“弹”。最终的病理是——恶性叶状肿瘤。甚至比“癌”更为棘手的一种恶性肿瘤，因为没有有效的控制手段，无论放化疗，效果都不佳。故事讲到这里就结束了，对于病人我们也唯有祝福，希望可以有奇迹。大家对乳腺恶性叶状肿瘤不熟，但是对于乳腺纤维腺瘤，大家都很熟。什么是纤维腺瘤？纤维腺瘤是乳腺中最常见的良性肿瘤，青春期后任何年龄的女性都有可能得上，不过在18～25岁的姑娘最常见。得了乳腺纤维瘤，一般没有任何感觉，就只是会在乳房摸到不痛的肿块，像是乳房疼痛或乳头溢液这种乳腺癌的症状，基本不会出现。乳腺纤维腺瘤到底会不会癌变？就目前的研究结果看，乳腺纤维瘤和乳腺癌并没有直接的关联，癌变的可能非常低，据不完全统计，恶变的几率为千分之一，几乎可以忽略。大多数纤维腺瘤完整切除后不易复发，但年轻患者可能会在其他部位或邻近原手术区发生新的病灶，长出新的乳腺纤维瘤。有研究表明，相对于普通人群，「不伴复杂性特征的纤维腺瘤」患者发生乳腺癌的风险并没有增加。网上那些纤维腺瘤癌变的传言，都是无稽之谈。既然纤维腺瘤癌变的几率很小，前面的病人又是什么情况？电视剧里，善良的女主可以黑化，同样，良性的瘤子，在极端情况下也可以“黑化”。是的，乳腺纤维瘤本身虽然基本不会恶变，但是分叶状肿瘤会。但问题是，纤维腺瘤和分叶状肿瘤，在刚开始的时候，除了手术活检，是很难辨别的。就像两个小婴儿，都白白的萌萌的，谁能知道哪个以后是好人，哪个以后是坏蛋呢？只有后期表现出一些不同的特点，大家才可能辨别。同样，单发的，活动的，影像学考虑良性的瘤子，刚开始也不能确定是纤维腺瘤还是叶状肿瘤的。但是当瘤子出现“增长迅速”这个特征时，要当心分叶状肿瘤。特别是在孕期，瘤子生长速度过快，分叶状肿瘤的可能性会提高。而分叶状肿瘤，是可以从低度恶性变成高度恶性的，到了高度恶性也就是我们通常所说的“肉瘤”，肉瘤和癌，都是恶性肿瘤，会转移，会killpeople。但是在一定意义上，肉瘤比癌更可怕。对于癌，比如乳腺癌，我们可以很多有效的治疗手段，有化疗，放疗，内分泌治疗，靶向治疗，有这么多子弹可以用，可以控制它，一种失效换另一种。但是对于乳腺肉瘤，所有的手段，都基本无效。这么说来，纤维腺瘤好恐怖啊！得了纤维腺瘤该怎么办？请别忘了，乳腺纤维腺瘤，它本质是好的。好女主黑化，会需要受到无数次的刺激和被极端对待，这中间，只要有一次，男主醒悟，就能终止女主的黑化。同样，良性的分叶状肿瘤到肉瘤，这中间，确定一定以及肯定，不是瞬间转变的，都是有迹象的，只要没到最后一步，在这之前，你都是有机会按下终止键的。这个终止键，只有唯一一个——手术切除。除此之外，上万元的内衣，美容院，以及祖传秘方，都是骗你的。什么样的原因会引起纤维腺瘤“黑化”？或者说会引起良性的叶状肿瘤向恶性转变？其中一种比较最常见的原因，是局部雌激素的增加。由此可见，“乳房精油按摩”就不是个善茬。乳房会变大，瘤子不会变大吗？还有一种情况，就是怀孕，这是无可避免的一种局部雌激素增加。所以才会有部分病人，我们会建议在孕前手术切除。比如本就有1.5cm以上的单发肿块，临床医生会建议孕前手术切除。如果你能留半年以上时间让乳腺组织恢复，那么对于怀孕和哺乳的影响将更小。那一部分病人，还未来得及手术切除就已经怀孕了怎么办？没关系啊，怀孕了也能按终止键啊，我们会建议你密切随访，假如真的在孕期迅速长大，可以选择在孕中期手术切除。在这里，我有时候就特别“痛恨”某些大v号的道德绑架，什么非要坚持母乳喂养啊，手术会影响后期母乳喂养，所以手术no！乳腺炎用药要影响母乳喂养，所以痛死也要忍着，用药no！什么鬼？！最前面的这个病人，她有无数次可以按下终止键，可她偏偏要等到炸弹即将引爆了才过来。她31岁，有文化，有知识，可她为什么，非要选择这种生命不可承受之重的“母爱”呢？我猜只有一种可能，那就是她认为，母乳喂养比天大，母爱比天大！所以才会放过一次又一次按终止键的机会，直到没有机会。不过我们都是成年人，我们没有权利去judge别人，但是我们在心里，要学会辨别对错，也要在心里，学会从别人的身上吸取经验和教训，尽量让自己避免那些，自己一眼看就觉得是错误的，错误。写到最后，总结几点：1乳腺纤维腺瘤，是一种非常常见的良性的肿瘤，极少极少发生恶变。治疗手段只有一种，那就是手术。关于乳腺纤维腺瘤的手术，这是一种非常简单常见的手术，手术方式可以参考点妈的一篇旧文乳房肿块，开放or微创？自己选呗。2在有些情况下，比如单发的肿块短期之内突然增大时，就需要警惕分叶状肿瘤可能。如果此时正好又存在外界因素，比如局部刺激以及怀孕，就更加应当引起注意。不过需要注意的是，所谓的突然增大至少是厘米㎝级别的增大。有很多门诊的病人，拿着间隔一年的超声单子，指着上面0.8*0.5cm到0.9*0.5cm的区别，说肿块增大了，这个不算，请你允许误差。3但，所谓的一定概率，也是非常小的概率，哪怕是有纤维腺瘤病史的病人怀孕了，肿块会变大会转变的概率，也是很小的。只是相对于没有外界刺激的病人来说，概率略增大。4如何降低这个概率呢？建议既往有乳房肿块病史的病人，建议在有怀孕的打算时，至专业的乳腺外科进行评估，并听从专业医生的建议，需要手术的病人及时选择手术。如果能把时间预留半年以上，会更好。5但凡有超声低回声的病人，都需要孕前进行手术吗？不是的。前面所说，乳腺良性低回声在年轻女性中是很常见的，大部分依旧可以选择随访，有指征的才进行手术。所以评估时，建议选择专业的乳腺外科。6万一有手术指征的瘤子在孕前没有处理怎么办？那就在孕期好好随访。万一孕期真的发现长大了怎么办？那就在孕中期手术掉。孕期手术会影响胎儿吗？前面已经说了，纤维腺瘤的手术是一个很小很简单的择期手术，用药也仅仅只用了一点局麻药，并且也通常会建议在3-6个月的时候手术，对胎儿的影响真的不大。成年人跟孩子的区别，是成年人开始有预见性，会意识到选择，并在选择之前，意识到代价。无法预见代价的选择，是很危险的；而所有的事情，都有代价。Theend
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