简要病史：男性，18岁，多饮，多尿1个月，昏迷半小时由家人送来急诊。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准6月9日题号：67病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)昏迷发生诱因:有无感冒，劳累，暴饮暴食，停用药物
2分
(2)多饮，多尿的具体情况:日饮水量，排尿次数，尿量。
2分
(3)昏迷史首次发生还是反复多次，起病的急缓，发生的过程，历时长短和演化过程。
2分
(4)伴随症状:有无恶心，呕吐，呕吐物的性状，有无抽搐。
1分
(5)有无体重下降，喜冷饮，喜流食，呼吸有无烂苹果味
1分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:如血糖，尿糖及酮体，肝肾功能检查。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无糖尿病病史，有无肝病，甲状腺疾病病史，有无遗传性疾病病史，有无精神，神经系统疾病家族史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
医泽教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
病例分析】（时间15分钟，总分22分）（6月9号助理医师不要求）男性，40岁。发热伴腰痛、头痛4天，少尿半天。患者农场工作，4天前无明显诱因出现畏寒、寒战、发热，伴腰痛、头痛。遂前往乡卫生院就诊，给予“青霉素”治疗效果不佳，逐渐出现食欲下降，半天前出现尿量减少，约ml/天，于2月24日来我院就诊。发病以来饮食及睡眠差。否认食物及药物过敏史，无慢性心肝肾疾病病史。无遗传病家族史。家中卫生条件差，有鼠。查体：T39.5℃，P次/分，BP80/50mmHg，神志清楚，腋下皮肤散在出血点，面颈部充血，眼睑水肿，颈无抵抗，Kernig征（－）。肝、脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC17×/L，PLT68×/L，N0.7，异型淋巴细胞0.15，尿蛋白（－），镜检有红细胞及管型。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
肾综合征出血热（3分），（少尿期）（1分）。
4分
二、诊断依据（5分）
1．中年男性，农场工作，冬春季发病，家中有鼠。
1分
2．发热伴腰痛、头痛4天，少尿半天，青霉素治疗无效。
1分
3．查体腋下皮肤散在出血点，面颈部充血，眼睑水肿。
1分
4．实验室检查外周血白细胞升高，血小板下降，有异型淋巴细胞。
2分
三、鉴别诊断（4分）
1．急性肾衰竭。
1分
2．感染中毒性休克。
1分
3．其他传染病如登革热。
2分
四、进一步检查（4分）
1．汉坦病毒IgM抗体。
1分
2．肝、肾功及电解质。
1分
3．心电图检查。
1分
4．血气分析。
1分
五、治疗原则（5分）
1．一般治疗注意休息、加强营养等支持治疗。
1分
2．利巴韦林抗病毒治疗。
1分
3．对症治疗退热；呋塞米促进利尿；纠正电解质失衡；必要时血液透析治疗。
3分
（时间15分钟，总分22分）（6月9号）女孩，3岁半。发热4天，咳嗽、气促2天。患儿4天前受凉后出现发热，体温最高达40.1℃，无寒战、惊厥，服用退热药体温可暂时下降，很快又升高，2天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。发病以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，否认产伤、窒息史，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。按时预防接种，否认遗传病家族史。查体：T39.2℃，P次/分，R40次/分，BP90/60mmHg。急性热病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口周微发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物，胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音，心界不大，心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部肝肋下2cm，质软，脾未触及，双下肢无水肿。神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.2×/L，WBC17.8×/L，N0.78，L0.22，PLT×/L，C反应蛋白28mg/L（正常值≤10mg/L），便常规（－），尿常规（－）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
支气管肺炎（细菌感染可能性大）（仅答“变气管肺炎”或“肺炎”得3分）。
4分
二、诊断依据（6分）
1．学龄前儿童，急性起病。
0.5分
2．呼吸系统表现咳嗽、咳痰、气促。
1分
3．全身中毒症状发热、精神差、进食减少。
1.5分
4．呼吸急促，口周微发绀。
1分
5．双下肺可闻及中细湿啰音。
1.5分
6．血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP增高。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．急性支气管炎。
1分
2．支气管异物。
1分
3．其他病原所致肺炎。
1分
4．肺结核或支气管哮喘。
1分
四、进一步检查（4分）
1．胸部X线片检查。
1分
2．痰或血细菌培养＋药敏试验。
1分
3．肝肾功能、血电解质检查。
1分
4．动脉血气分析或前降钙素（PCT）。
1分
五、治疗原则（4分）
1．保持室内空气流通，营养丰富易消化饮食，维持水电解质平衡。
1分
2．吸气、必要时吸痰。
1分
3．应用抗菌药物。
1分
4．退热，止痰，雾化吸入。
1分
（时间15分钟，总分22分）（6月9号）男婴，11个月。发热3天，呕吐、腹泻1天，于年11月26日入院。患儿3天前受凉后开始发热，体温39℃，不伴流涕、咳嗽。1天前开始出现呕吐，共3次，为胃内容物，非喷射性，伴腹泻10余次，呈蛋花汤样，量多，无黏液及脓血，无腥臭味，偶有轻咳。发病以来，食欲差，1天来尿量减少，5小时内无尿。生后混合喂养，按时添加辅食，生长发育同正常儿，按时预防接种，否认药物过敏。家族中无慢性腹泻患者，无遗传病家族史。查体：T37.8℃，P次/分，R40次/分，BP75/50mmHg，体重9.5kg。精神萎靡，皮肤弹性差，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，前囟10cm×1.0cm，明显凹陷。眼窝明显凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，哭时无泪。口唇樱红色，咽部略充血，扁桃体不大，乳牙5颗。呼吸深且急促，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹稍胀，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音存在。四肢末端稍凉，皮肤可见花斑。神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.3×/L，N0.33，L0.52，M0.14，PLT×/L，CRP＜8mg/L。血Na＋mmol/L，K＋4.6mmol/L，Cl－96mmol/L，HCO3－10mmol/L。便常规（－）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）（仅答“腹泻病”得1分）。
2分
2．重度低渗性脱水。
1分
3．代谢性酸中毒。
1分
二、诊断依据（6分）
1．腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）
（1）婴儿，秋冬季急性起病。
1分
（2）发热，呕吐，腹泻。
0.5分
（3）大便蛋花汤样，量多，无黏液及脓血，无腥臭味。
0.5分
（4）血常规正常，CRP正常。
1分
（5）便常规（－）。
1分
2．重度低渗性脱水。
（1）度脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭时无泪，四肢末端凉，皮肤可见花斑。
0.5分
（2）低渗性脱水：血Na＋mmol/L。
0.5分
3．代谢性酸中毒。
（1）口唇樱红色。呼吸深且急促。
0.5分
（2）HCO3－10mmol/L，
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1．生理性腹泻。
1分
2．乳糖酶缺乏过敏性腹泻。
1分
3．细菌性腹泻。
1分
四、进一步检查（4分）
1．便病原学检查。
1.5分
2．肝肾功能＋心肌损伤标志物。
1分
3．监测电解质（K＋、Na＋，Cl－）、碳酸氢根。
1.5分
五、治疗原则（5分）
1．饮食疗法，加强口腔及臀部护理。
1分
2．给予退热、止吐等对症处理。
1分
3．肠黏膜保护剂（蒙脱石散），肠道微生态疗法，补锌治疗。
1分
4．液体疗法纠正脱水（扩容、补充累积损失量、继续损失量、生理需要量）。纠正酸中毒，纠正电解质紊乱。
2分
病例分析】（时间15分钟，总分22分）（6月9号）女婴，10个月。多汗、睡眠不安3个月。患儿3个月前无明显诱因出现多汗、易惊、夜间睡眠不安，很容易醒。无发热、咳嗽，无惊厥。发病以来精神较差，饮食、大小便正常，体重3个月来增长1.2kg。既往体健。否认传染病接触史。孕35＋4周早产，出生体重2.3kg，母乳喂养，添加少量蛋黄、米粥及水果。现会坐，可以站立，不会走。会叫爸爸妈妈，会表示再见。否认遗传病家族史。查体：T36.5℃，P次/分，R34次/分，BP86/50mmHg。体重8.0kg。出牙2颗，可见肋缘外翻，手镯、脚镯征阳性。前囟1.5cm×1.5cm。浅表淋巴结未触及，口唇、面色略苍白，无发绀。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部平软，肝肋下2cm，脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：Hb94g/L，RBC4.5×/L，MCV76fl，MCH23pg，MCHC28%，WBC7.5×/L，分类正常，PLT×/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．营养性维生素D缺乏性佝偻病，活动期（仅答“维生素D缺乏性佝偻病”得1.5分）。
2分
2．缺铁性贫血。（仅答“贫血”得1分）。
2分
二、诊断依据（5分）
1．营养性维生素D缺乏性佝偻病，活动期
（1）10个月婴儿，慢性病程。
0.5分
（2）主要表现多汗，易惊，夜间睡眠不安。
1分
（3）早产儿，母乳喂养，辅食添加不足。
1分
（4）佝偻病体征（肋缘外翻，手镯脚镯征）。
1分
2．缺铁性贫血。
（1）口唇，面色略苍白。
0.5分
（2）血常规示小细胞低色素性贫血。
1分
三、鉴别诊断（3分）
1．先天性甲状腺功能减退症、软骨营养不良、黏多糖病（答出任2个得1.5分，答出1个得1分）。
1.5分
2．肝性佝偻病、肾性佝偻病、远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、低血磷抗维生素D佝偻病（答出任3个得1.5分，答出1个得0.5分）。
1.5分
四、进一步检查（4分）
1．骨骼X线片检查。
1分
2．血钙、血磷、碱性磷酸酶检查。
1分
3．血清25－（OH）D3检测。
1分
4．必要时肝肾功能、血清铁代谢检查。
1分
五、治疗原则（6分）
1．加强营养，及时添加辅食（添加含维生素D、钙，铁丰富的辅食）。
1分
2．坚持户外活动，多晒太阳。
1分
3．勿使患儿多坐、多站，防止骨骼畸形。
1分
4．补充VitD制剂，补充钙剂。
1.5分
5．补充铁剂＋维生素C。
1.5分
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
