本文转载自中国病案，作者为刘艳艳丁毅唐建东周序军。仅作学术交流，不用于商业目的。
“内镜逆行胰胆管造影术经数十年的发展，目前已成为涵盖诊断和治疗两方面的技术。治疗性内镜逆行胰胆管造影术所涉及的手术操作专业性较强，操作过程复杂多变，编码员对专业知识认识不足易造成手术操作编码错漏。本文以ICD-9-CM-3（年版）为分类原则，根据构成手术名称的主要成分部位（范围）、术式、入路和疾病性质，遵循查找编码的三步骤（确定主导词、查找编码、核对编码）对ERCP相关手术操作进行编码的查找、分析和总结，探讨ERCP相关技术的正确编码。”
内镜逆行胰胆管造影术(EndoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前诊断胰胆管疾病的金标准。经过数十年的发展，特别是随着器械及插管技术的日臻成熟，ERCP已不仅仅是一项胰腺和胆道疾病的诊断性操作，而是开辟了治疗性ERCP新时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗，操作过程复杂多变，往往一例手术操作中包含数个手术操作编码，由于编码员对临床手术操作技术的新进展了解不足，容易造成编码错漏的情况。ERCP相关技术在消化内科运用广泛，编码的准确性对疾病诊断相关分组、医疗付费、病种统计等有非常重要的意义。本文主要对治疗性ERCP手术操作进行编码及分析，希望能进一步做好手术操作分类编码工作。
01
—
手术操作分类原则
以ICD-9-CM-3(年版)为分类原则，根据构成手术名称的主要成分部位(范围)、术式、入路和疾病性质，按照确定主导词、通过索引查找编码、在类目表中核对编码三个步骤对手术操作进行编码。
02
—
治疗性ERCP的编码查找步骤
2.1确定主导词查找内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、内镜逆行胆管造影术(ERC)：确定主导词“内镜检查”，索引查找：内镜检查－胆道－－经逆行性胰胆管造影术(ERCP)51.10；内镜检查－胆道－－经逆行性胆管造影术(ERC)51.11。核对类目表，51.10内镜逆行胰胆管造影[ERCP]；51.11内镜逆行胆管造影[ERC]。内镜逆行胰管造影术(ERP)：确定主导词“胰腺造影”，胰腺造影－内镜逆行的(ERP)52.13。核对类目表，52.13内镜逆行胰管造影[ERP]。
2.2经内镜十二指肠乳头气囊扩张术经内镜十二指肠乳头气囊扩张术(EndoscopicPapillaBalloonDilatation,EPBD)确定主导词“扩张”，查：扩张－括约肌－－奥狄51.81－－－内镜51.84。核对类目表，51.84内镜下壶腹和胆管扩张。
2.3经内镜胆道括约肌切开术(EST)和胰管括约肌切开术确定主导词“切开”，查：切开(和引流)－奥狄括约肌51.82－－内镜的51.85；查：切开(和引流)－胰管括约肌51.82－－内镜的51.85。核对类目表，51.85内镜括约肌切开术和十二指肠乳头切开术。
2.4内镜下胆道胰管取石术确定主导词“去除”，查：去除－结石－－胆管(经切开)51.49－－－内镜的51.88；去除－结石－－胰腺管(经切开)52.09－－－内镜的52.94。核对类目表，51.88内镜去除胆管结石；52.94内镜下胰管结石去除术。
2.5内镜下经鼻胆胰管外引流确定主导词“插入”，查：插入－鼻胆引流管(内镜)51.86；插入－鼻胰引流管(内镜)52.97。核对类目表，51.86内镜下鼻胆引流管置入；52.97内镜下鼻胰引流管置入。
2.6内镜下胆胰管支架置入确定主导词“插入”，查：插入－支架－－胆管51.43－－－内镜的51.87；插入－支架－－胰腺管52.92－－－内镜的52.93。核对类目表，51.87内镜下支架(管)置入至胆管；52.93内镜下胰管支架(管)置入。
2.7经内镜胆管或奥狄括约肌活组织检查确定主导词“活组织检查”，查：活组织检查－胆管51.14－－闭合性51.14；查：活组织检查－胰腺管52.14－－闭合性(内镜)52.14。核对类目表，51.14其他闭合性[内镜的]胆管或奥狄括约肌活组织检查；52.14闭合性[内镜的]胰管活组织检查。
2.8奥狄括约肌的压力测量确定主导词“测量”，查：测量－奥狄括约肌压51.15。核对类目表，51.15奥狄括约肌的压力测量。
2.9内镜下切除术或破坏术内镜下胆管或奥狄括约肌病损、胰管病损或胰管组织的切除术或破坏术：确定主导词“切除术”，查：切除术－病损(局部的)－－奥狄括约肌51.62－－－内镜的51.64；切除术－病损(局部的)－－胆管51.69－－－内镜的51.64；切除术－病损(局部的)－－胰(局部的)52.22－－－内镜的52.21。核对类目表，51.64内镜下胆管或奥狄括约肌病损的切除术或破坏术；52.21内镜下胰管病损或胰管组织的切术或破坏术。
2.10经口胆道镜检查(PCS)确定主导词“胆总管镜检查”，查：胆总管镜检查51.11；主导词“内镜检查”，查：内镜检查－胆道(手术的)51.11。核对类目表，51.11细目下无胆总管镜检查的说明，但51.1是胆管诊断性操作，再根据两个索引指示认为胆总管镜检查分类于51.11是正确的。
2.11经口胰管镜检查(PPS)确定主导词“内镜检查”，查：内镜检查－胰腺管52.13。核对类目表，52.13细目下无经口胰管镜检查的说明，但52.1是胰腺诊断性操作，再根据索引指示认为胰管镜检查分类于52.13是正确的，以上编码汇总见表1。
03
—
治疗性ERCP手术操作编码的解析
内镜逆行胰胆管造影又称“ERCP相关技术”，经40余年的发展，已成为涵盖诊断和微创介入治疗两方面的技术，主要用于治疗肝外胆管结石、良恶性胆道梗阻、胆系感染、急慢性胰腺炎、胰腺恶性肿瘤等疾病。医师书写的手术名称往往只表述操作的目的，如ERCP+胆总管取石术、ERCP+胆总管狭窄扩张术等，往往不能完全包含经ERCP进行的多项操作，因而误导了编码员，造成编码的遗漏。编码员在编码时应详细阅读病历，读懂手术记录。在行ERCP的同时，医师根据不同的疾病选择不同的微创介入治疗技术，如经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、经内镜十二指肠乳头括约肌柱状气囊扩张术(EPBD)、经内镜逆行胰管支架引流术(ERPD)、经内镜逆行胆管支架引流术(ERBD)、内镜下胆管金属支架引流术(EBMDS)、内镜下鼻胰管引流(ENBD)、内镜下鼻胆管引流(ENBD)等，也可以进行诊断性的操作技术如经口胆道镜检查(PCS)，经口胰管镜检查(PPS)、经内镜胆管或奥狄括约肌活组织检查、胆管细胞学刷检、胰管活组织检查、胰管细胞学刷检、奥狄括约肌的压力测量等，应查看手术记录逐一进行正确编码。胆胰管腔内射频消融术属于胆胰管病损的破坏术，分别编码于51.64和52.21。另外，如果ERCP插管不成功，不能编码为51.10，51.11或52.13，应编码于45.13(十二指肠镜检查。
例如：临床诊断为胆道结石，梗阻性黄疸；手术操作名称：ERCP+内镜下胆道取石术；手术记录：患者取俯卧位，十二指肠镜循腔进镜至十二指肠降段，于降部内侧找见主乳头，选择性胆管插入成功，注入造影剂胆总管显影良好，管壁光滑，直径1.0cm，左右肝内胆管无扩张，胆囊及胰管未显影，括约肌切开刀朝11～12点钟方向切开乳头约1.0cm，用取石球囊及取石网篮取出少量黄黑色泥沙样结石。用氯化钠注射液冲洗清理胆管，留置鼻胆管引流，引出黄绿色胆汁，手术过程顺利，安返病房。仔细阅读手术记录，“ERCP+内镜下胆道取石术”的编码包括：胆总管取石球囊及取石网篮取石术51.88，内镜逆行胆管造影术51.11，十二指肠乳头切开术51.85，鼻胆引流管置入术51.86。
医师书写的操作名称“ERCP”是一个相对笼统的名称，但实际进行的操作往往是选择性胆管造影(ERC)或选择性胰管造影(ERP)，在编码上应明确区分51.10，51.11和52.13，应查看操作记录选择正确的编码。由于治疗性ERCP的手术操作复杂多变，包含了多项微创介入手术，易造成编码错漏，因此编码员在编码时应详细阅读病历，读懂手术记录才能正确编码。在工作中还应加强与医师的沟通、加强临床医学知识和编码的理论学习，才能不断提高编码水平。
本文作者：刘艳艳丁毅唐建东周序军
隆重推荐一下被用户评价为"最好用的DRG工具”的DRG入组帮手小程序。小程序北京哪些医院白癜风疗效比较好白癜风问答
推荐文章
热点文章
