作者：高晓方翻译
来源：中国医学论坛报
在上周闭幕的第51届欧洲肝病研究学会(EASL)年会上，EASL发布了两部临床实践指南：《胆石症临床实践指南》和《肝脏良性肿瘤临床实践指南》，备受与会者。
指南要点
胆石症是威胁欧洲及其他发达国家公众健康的主要问题之一，在检索了PubMed和Cochrane等数据库及相关证据基础上，欧洲肝病研究学会(EASL)制定了《胆石症临床实践指南》，并于4月12日在线发表在《肝脏病学杂志》(JHepatol)。胆囊结石胆囊结石的药物治疗?对于胆囊结石，不推荐利用单纯胆汁酸或与体外震波碎石联合治疗(中等质量证据，强烈推荐)。
●应以非类固醇类抗炎药治疗胆绞痛(如双氯芬酸、吲哚美辛)(中等质量证据，弱推荐);此外，应对症给予解痉药(如丁基莨菪碱)以及阿片类(如丁丙诺啡)药物(低质量证据，强烈推荐)。
●对于轻度急性胆囊炎(无胆管炎、菌血症/脓毒症、脓肿或穿孔)，抗生素并非始终推荐(极低质量证据，弱推荐)。
胆囊结石的手术治疗?胆囊切除术为症状性胆囊结石的优先治疗选择(中等质量证据，强烈推荐)。
●对无症状性胆囊结石患者，不推荐胆囊切除治疗(极低质量证据，弱推荐)。
●对伴瓷样胆囊的无症状患者，可行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐)。
●无论症状如何，胆囊息肉≥1cm伴或不伴胆石的患者均应接受胆囊切除术(中等质量证据，强烈推荐);伴有无症状性胆囊结石并且胆囊息肉为6～10mm的患者以及息肉生长的患者，亦应考虑行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐);伴有原发性硬化性胆管炎和胆囊息肉(无论大小)的无症状患者，可推荐行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐);伴有无症状性胆囊结石且胆囊息肉≤5mm的患者，无胆囊切除指征(中等质量证据，强烈推荐)。
●在包括减肥手术在内的腹部手术期间以及接受肾脏、肺或胰腺移植期间，对于无症状性胆石的患者不常规推荐行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐);对于伴有症状性胆囊结石的心脏或肺移植后早期患者，胆囊切除术应在可能情况下延迟(极低质量证据，弱推荐)。
●对于伴有遗传性球形红细胞增多症和镰状细胞病以及并存无症状性胆石的患者，脾切除时应考虑行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐)。
●对于接受择期胆囊切除术患者，腹部超声检查通常可以确诊疾病(中等质量证据，强烈推荐)，无需其他常规检验。
●对于包括急性结石性胆囊炎在内的症状性胆囊结石，腹腔镜胆囊切除为胆囊切除的标准治疗方法(高质量证据，强烈推荐)。
●在伴有肝硬化(Child-PughA或B)的患者中，对于症状性胆囊结石，腹腔镜胆囊切除为胆囊切除的首选方法(中等质量证据，强烈推荐)。
●微型剖腹胆囊切除术(腹部切口8cm)为腹腔镜胆囊切除术的替代治疗方法(高质量证据，强烈推荐)。
●当前实施腹腔镜胆囊切除术应利用四孔法操作，其中两孔孔径至少为10mm，另外两孔孔径至少为5mm(极低质量证据，弱推荐)。
●在择期腹腔镜胆囊切除术之前，无须常规应用抗生素预防感染(极低质量证据，弱推荐)。
●在胆总管结石风险较低的患者中，胆囊切除术期间无须常规或选择性行术中胆管造影(极低质量证据，弱推荐)。
●术中胆囊结石丢失不能成为转换为开腹手术的原因(极低质量证据，弱推荐)。
●在无系统性疾病的患者中，日间手术与住院腹腔镜下胆囊切除术同样安全(中等质量证据，弱推荐)。
●非复杂性胆绞痛患者应尽早接受胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐)。
●早期腹腔镜胆囊切除术(最好在入院72h)应由具有充分经验的外科医生实施(高质量证据，强烈推荐)。
●对于胆囊和胆管结石同时存在的患者，早期腹腔镜胆囊切除术应在经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后72h内实施(中等质量证据，强烈推荐)。
●对于伴有胆石并发症(如急性胆囊炎、胆汁性胰腺炎或梗阻性黄疸)的老年或麻醉高危患者，应在患者一般状况允许手术后立即实施胆囊切除术(低质量证据，弱推荐);腹腔镜胆囊切除术不应仅基于患者年龄而拒绝实施(极低质量证据，弱推荐)。
●当患者处于住院密切观察时，术后可疑胆管受损患者应立即接受实验室检验(白细胞计数、胆红素、肝酶)和影像学检查(腹部超声、增强CT、磁共振胆管胰腺造影)等以明确是否存在胆汁漏出和(或)腹腔积液(低质量证据，弱推荐)。
●对于术中胆管损伤患者，如果外科专家在场，可对术中确认的A、B或C型胆管病变直接实施手术修复。对于D型胆管损伤，须经专家会诊确认，并建议行单纯肝下引流和转诊治疗，在6～8周后接受重建手术，往往伴肝管空肠吻合术(低质量证据，弱推荐)。
●对术后A、B或C型胆管损伤患者，应实施内镜治疗;对术后发生D型损伤患者，推荐晚期手术治疗(低质量证据，弱推荐)。
●对术后持续伴胆道症状患者，应考虑采用超声内镜或磁共振胆管胰腺造影行术后诊断性评估(低质量证据，弱推荐)。
●对于胆囊切除术后伴有腹痛并且无影像学或实验室检查显著异常的患者，不支持进行内镜括约肌切开术(中等质量证据，强烈推荐)。
胆管结石
●内镜下括约肌切开术及结石取出为胆管结石推荐治疗(中等质量证据，弱推荐);当术者具备充分经验时，术中内镜逆行胰胆管造影/腹腔镜胆管探查联合胆囊切除为替代疗法(中等质量证据，强烈推荐);当标准取石治疗失败时，可实施体外震波、液电或激光碎石术(低质量证据，弱推荐)。当患者解剖结构改变时(如既往Roux-en-Y吻合、减肥手术)，可考虑经皮或内镜(球囊内镜辅助)治疗(低质量证据，弱推荐);如果内镜治疗失败，应实施胆囊切除联合胆管探查或术中内镜逆行胰胆管造影(低质量证据，弱推荐)。
●对术中检出胆管结石患者，胆管探查、经胆囊结石取出或内镜清除为可选择的治疗方案(中等质量证据，弱推荐);对术后检出胆管结石患者，推荐行内镜括约肌切开和结石取出(低质量证据，弱推荐)。
●对须接受手术胆管探查且结石复发风险较低的患者，一次性闭合可能优于T管引流(低质量证据，弱推荐)。
●对于胆囊和胆管结石同时存在的患者，早期腹腔镜胆囊切除术应在术前胆总管结石ERCP后72h内实施(中等质量证据，强烈推荐)。
●急性胆管炎的治疗包括使用广谱抗生素和胆道减压(中等质量证据，强烈推荐);胆道减压时机取决于胆管炎严重程度和抗生素治疗效果，并且最好在24h内实施;严重胆管炎患者对液体复苏和静脉抗生素无应答时，应考虑紧急减压(中等质量证据，弱推荐)，伴括约肌切开的内镜治疗为胆道减压的首选方式，当存在括约肌切开禁忌证时，应在后期实施胆道支架置入伴结石移除(低质量证据，弱推荐);在内镜减压失败或存在内镜治疗禁忌证时，经皮胆管引流为可选治疗(低质量证据，弱推荐)。
●对于可疑同时存在急性胆管炎的胆源性胰腺炎，应启动抗生素治疗，并且应实施伴括约肌切开和结石取出的内镜逆行胰胆管造影，时机取决于胆管炎严重程度但最好在24h内(高质量证据，强烈推荐);在伴有胆源性胰腺炎和梗阻性胆管炎的患者中，内镜逆行胰胆管造影可能适用(低质量证据，弱推荐);在伴有预期严重胆源性胰腺炎并且胆管炎或梗阻性胆管缺如的患者中，早期内镜逆行胰胆管造影可能不适用(低质量证据，弱推荐);在伴有预期轻度胆源性胰腺炎并且胆管炎或梗阻性胆管缺如的患者中，早期内镜逆行胰胆管造影不适用(中等质量证据，强烈推荐);在无胆管炎的可疑胆源性胰腺炎患者中，超声内镜(或磁共振胆管胰腺造影)可能避免不必要的内镜逆行胰胆管造影(低质量证据，弱推荐)。
●在急性轻度胆源性胰腺炎患者中，住院期间行胆囊切除术为首选治疗(高质量证据，强烈推荐)。
肝内胆管结石
●对可疑肝内胆管结石，腹部超声为首选诊断方法，磁共振胆管胰腺造影为次选方法(极低质量证据，弱推荐)。
●对无症状肝内胆管结石，治疗决策应依据患者情况个体化制订;对于症状性肝内胆管结石，应通过多学科讨论共同制订(极低质量证据，弱推荐)。
妊娠期胆石症
●如果存在紧急适应证，无论处于妊娠何期，均可在妊娠期间实施腹腔镜胆囊切除术(低质量证据，弱推荐)。
●胆管清除后无症状的胆囊和胆管结石患者应接受产后胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐)。
●在妊娠期间，症状性胆管结石应通过资深内镜师实施的内镜括约肌切开和结石取出术加以治疗(低质量证据，弱推荐);在采取辐射暴露最小化措施的情况下，X线应用并非禁忌证(极低质量证据，弱推荐)。
专家解读
南京大医院邹晓平
胆石症是威胁欧美国家公众健康的重要疾病之一，随着国人生活节奏的加快及生活习惯的西化，胆石症患者日益增多。胆石症常伴随难以忍受的胆绞痛，以及继发急性胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎等疾病，极大地影响民众健康。
近期EASL在检索最新循证医学证据的基础上，制订了《胆石症临床实践指南》，对胆囊结石及胆管结石的预防、诊断、治疗分别进行了阐述。
对于胆囊结石的预防，尚无高质量证据推荐。健康的生活方式与饮食、规律的体育活动及维持理想体重可能对预防胆囊结石有一定的作用。不推荐一般人群口服药物预防胆囊结石。
胆囊结石的诊断取决于患者的特征性症状和体征，指南推荐以腹部超声检查作为首选辅助检查手段。
指南推荐应用非类固醇类抗炎药物及解痉类、阿片类药物治疗胆绞痛，而不推荐单纯胆汁酸或与体外震波碎石联合治疗。
指南强烈推荐胆囊切除术为症状性胆囊结石的优先治疗选择。指南亦强烈推荐对急性胆囊炎患者的腹腔镜胆囊切除术应在入院72小时内实施(高质量证据)。
对于胆囊息肉患者，如胆囊息肉≥1cm，不论伴或不伴胆囊胆石，均应实施胆囊切除术。
对于胆囊术后的胆管损伤患者，指南低质量证据推荐对A、B、C型胆管损伤，应实施内镜下治疗，而D型损伤应给予手术治疗(肝肠吻合术)。
胆总管结石的诊断依赖于患者的症状(黄疸、急性胆管炎、胆源性胰腺炎)、肝功能检查及腹部超声检查，通过上述方法判断胆总管结石为中等可能性时，指南强烈推荐行超声内镜(EUS)或磁共振胰胆管成像(MRCP)进行进一步评估。
指南中等质量证据、弱推荐行内镜下括约肌切开术、结石取出术治疗胆总管结石。对于合并胆囊结石的胆总管结石患者，指南强烈推荐在内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)取石后72小时内实施腹腔镜下胆囊切除术。
对于急性胆管炎患者，指南强烈推荐广谱抗生素治疗，24小时内实施胆管减压术(内镜下括约肌切开术);对于重症胆管炎患者，液体复苏及静脉抗生素应用无应答时，指南弱推荐行紧急胆管减压，如内镜下减压失败或有内镜治疗禁忌证时，应行经皮胆管引流。
指南强烈推荐，对于合并急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者，在入院24小时内行ERCP取石术;指南同时高质量证据、强烈推荐在同次住院期间，对急性轻度胆源性胰腺炎患者行胆囊切除术。
腹部超声为肝内胆管结石的首选检查方法，其治疗需要个体化，并通过多学科商讨制定最佳治疗方案。
对于妊娠期胆石症患者，指南弱推荐当存在紧急胆囊切除适应证时，无论处于妊娠何期均可实施腹腔镜下胆囊切除术。对妊娠期合并有症状的胆管结石患者，在采取防护措施使得辐射暴露最小化的情况下，可由资深内镜医师实施内镜下括约肌切开及结石取出术。
EASL的《胆石症临床实践指南》主要针对西方患者，我国医师的临床决策有必要借鉴该指南，但我们还应该有属于自己的大样本、高质量研究证据和适用于国人的治疗指南，这尤其需要我们开展自己的研究工作。
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