自年Reich首次实施腹腔镜肝切除术(laparoscopichepatectomy,LH)以来，腹腔镜肝脏切除已经得到广泛的推广和应用，范围从局部切除到扩大的半肝切除，甚至活体肝移植供肝的获取，病变涉及肝脏各种良恶性肿瘤以及肝内胆管结石。虽然LH手术例数呈爆发式增长，但目前大多数的文献报道LH主要还是局限于肝脏的外周简单部位，年美国Louisville和年日本盛冈两届腹腔镜肝脏切除手术国际共识也将单发、肿瘤直径≤5cm、位于肝脏外周肝段(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段)的良恶性肿瘤作为LH的推荐手术指征，腹腔镜左肝外叶及左半肝切除甚至已成为LH的标准术式，而肝脏右后上肝段(Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段)及肝尾状叶(Ⅰ段)的病变，因其位置深、解剖关系复杂、腔镜下手术视野差以及操作困难，一直被认为并不适合于腹腔镜下手术切除[1]。
目前对于肝脏困难部位并没有明确统一的定义，也有学者称其为"复杂部位"或"特殊部位"，一般认为除了肝脏外周肝段即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段及其交界外的其他肝脏区域均属于肝脏困难部位，包括Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa、Ⅰ段及其交界部位。此部位不仅在腹腔镜手术中，即使在开放手术中也因显露操作困难，解剖关系复杂而存在较大风险。
近几年，随着腹腔镜肝切除技术和器械的发展，国内外少数有经验的肝脏中心已经开始尝试困难部位的腹腔镜下肝切除术，且病例报道数在逐渐增加。如国内郑树国等比较了腔镜和开腹两组困难部位肝癌切除病例，在手术时间，R0切除率以及术后生存率方面无明显差异，且腔镜组在术中出血，术后并发症发生率以及住院时间上明显优于开放组[2]。我们所在临床中心也分析对比了腔镜下困难部位与外周部位肝脏切除病例，认为两组在手术时间，术中出血，术后并发症发生率等方面无显著性差异。新加坡Teo等[3]认为腔镜困难部位组较外周部位组行大量肝切除的频率高，手术时间较长。理论上讲腹腔镜下行肝脏困难部位切除是可行和安全的。
困难部位LH适应证和禁忌证与常规LH基本相同，版中国腹腔镜肝切除术专家共识认为有症状的良性病变包括海绵状血管瘤，局灶性结节增生、腺瘤，肝内胆管结石等以及肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤均适用LH。而将不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者列为LH手术禁忌[4]。
良好的视野显露是腹腔镜下肝困难部位切除的首要前提。手术时患者体位，手术入路以及trocar分布位置和数目对于手术视野的暴露十分重要，病变位于肝脏右后上部分(Ⅶ，Ⅷ段及其交界)的患者可采用头高脚低右侧抬高半卧位或斜卧位(45°～90°)，游离右肝周围韧带后利用肝脏自身重量向左向下移位以达到更好显露的目的。而对于手术入路和trocar位置，较早有学者报道利用胸腔镜经胸腔途径行Ⅶ/Ⅷ肿瘤切除，或者肋间布置trocar孔经右后途径行Ⅶ/Ⅷ段规则性切除[5]，最近有学者报道在右上腹部常规布孔的基础上，在右侧肋间经膈肌附加两个带气囊trocar，即腹部和外周双途径技术切除Ⅶ，Ⅷ段肝癌，取得满意效果[6]。但上述入路和trocar布孔的临床应用规模仍极少，仅可做参考。国内中心主要以腹部常规入路和四孔、五孔法为主，我们常规使用四孔法，即位于Ⅶ段的患者观察孔位于平脐右侧3～4cm处，12mm的主操作孔位于右肋缘下锁骨中线处；其他困难部位的肿瘤观察孔均位于脐下，其中Ⅷ、Ⅳa段肿瘤的12mm主操作孔位于剑突下，Ⅰ段肿瘤的主操作孔位于左肋缘下锁骨中线处；另按需要取2个5mm副操作孔。另外，术中的一些小技巧也有助于困难部位的显露，有术者利用注水的球囊或橡胶手套垫入右侧膈下将肝脏向左下推移[7]；也有学者牵拉缝合固定于肝脏膈面的橡皮圈达到暴露右肝后上段和尾状叶的目的。
术前和术中对于困难部位肝脏肿瘤的定位，与周围管道系统的解剖关系的准确判断直接影响LH的成功与否。从最初的B超，多排螺旋CT到三维技术成像，影像学的进步为腹腔镜困难部位肝切除的发展奠定了坚实基础。研究表明术前行肝脏三维重建可清晰显示困难部位肝内脉管系统，包括门静脉、肝动脉及肝静脉的走行、分支和空间构象，可任意角度观察病灶与其周围脉管结构的空间解剖关系，准确地对病变进行定位和评估，计算全肝、肿瘤、剩余肝脏体积等数据，并计算剩余肝脏体积与标准化全肝体积的比值(remnant-standardlivervolumeratio，RSLVR)，制定最优化手术方案。术中超声(intraoperativeultrasonography，IOUS)由Makuuchi于20世纪70年代首先应用于肝脏外科，年Fukuda率先将腹腔镜IOUS应用于LH。由于腹腔镜IOUS具有明确病变部位、大小，发现肝内转移病灶，了解病灶与周围重要管道的关系，确定手术切除的范围和深度以及减少术中意外损伤和出血的优点，目前在LH尤其是困难部位肝切除术中已作为常规应用。另外，IOUS可在术中实时监测确定病变的位置，判断切面的准确性，以保证足够的切缘，尤其避免恶性肿瘤的局部残留。针对普通IOUS在腔镜下由于位置和角度的关系难以到达肝脏困难部位的问题，更加小型灵活可弯曲的术中超声探头，如BK的达芬奇机器人的配套术中超声已开始应用于腹腔镜困难部位肝切除中并取得满意效果。当然，IOUS也并非毫无缺点，日本学者认为单纯依靠IOUS只能确定肝脏表面切线和肝内的肝静脉与Glisson系统的主干和较大分支，而对于已经进入肝实质内的切面无法准确判定，常常出现肝内切面偏离的情况，不能完全做到精准的解剖性肝切除。年Makuuchi在开腹肝脏Ⅶ/Ⅷ段切除中利用B超定位所需切除肝段的门脉，注射美兰染色困难部位肝段后进行标记，开创了解剖性肝段切除的先河。此技术后被引进腹腔镜肝切除中，利用人工腹水在体外超声引导下行经皮肝穿刺注射染料定位肝段及亚肝段分界[8]。最近日本的Sakoda等[9]报道在腹腔镜肝切除术中利用超声定位切除肝段的门脉注射吲哚菁绿染料(indocyaninegreen，ICG)，然后利用近红外荧光成像系统显示所染肝段，行解剖性肝段切除。
腹腔镜下如何更好地控制和减少出血是困难部位肝切除术中的重点和难点之一。肝脏困难部位或显露不佳，或临近重要大血管，易造成术中出血，使手术视野模糊，出血后腹腔镜下盲目的钳夹，电凝则可能会造成损伤加剧，出现大出血，气栓等难以控制的合并症被迫中转开腹。同时这些肝脏部位在肋骨深面，笔直的腔镜器械影响术者对位于肝脏顶部位置进行操作。以往术中控制出血多采用pringle法，但腔镜手术断肝时间通常较长，行第一肝门阻断时间太长或反复多次间歇性阻断易造成残肝缺血再灌注损伤，对于伴有肝硬化的患者严重时甚至出现肝功能衰竭。腔镜下肝外Glisson鞘内分离半肝血流阻断技术目前应用较多，包括分别游离结扎左或右肝动脉、门静脉。但对于困难部位肝段切除，半肝血流阻断所造成的创伤依然较大，有学者认为可以依靠射频来阻断所需切除肝段的肝蒂血流，但这可能造成交界肝段胆管的损伤。目前认为对于Ⅶ/Ⅷ段病变，可采用更高选择性的右前或右后肝蒂阻断以减少对于残余肝脏的影响。肝脏实质离断器械种类繁多，包括钳夹，超声刀，超声吸引刀(CUSA)，Ligasure，水刀，内镜切割器，双极电凝等，各有优缺点。Hibi等[10]调查研究了全球42个国家位LH术者，其中66%的术者习惯使用CUSA离断肝实质。在对腔镜下困难部位肝脏实质解离时往往采用多种工具联合模式，超声刀联合CUSA是最为普遍的，一般认为距离肝脏表面1～2cm肝实质内无重要血管及胆管，超声刀可快速切开表面肝实质，深部利用CUSA进一步精细解剖，3mm以下血管可予以超声刀直接凝闭，其余管道均需用Hem-o-lok夹闭后离断，尤其对于胆管而言，能显著减少术后胆漏的发生。在行右肝后上段和Ⅵa段切除时需特别注意行"U"型而不是"V"型切除，前者能更好暴露肝段底部，避免因视野不佳导致的出血。用超声刀离断肝脏浅表组织时通常不阻断入肝血流，而在用CUSA断肝时控制入肝血流后可使术野干燥清晰，利于操作。
对位于肝脏困难部位的肿瘤行腹腔镜下切除时需根据具体情况选择解剖性肝切除或非解剖性肝切除术。良性肿瘤因无需考虑操作所致的术中肿瘤扩散问题，两种肝切除术均可采用，且非解剖行肝切除更多见。而对于恶性肿瘤或潜在恶性肿瘤，绝大多数报道更倾向选择解剖性肝切除，认为其更符合"无瘤"及"根治"原则。相对于非解剖性肝切除而言，解剖性肝切除更能保证手术安全切缘，在肿瘤局部复发和长期生存率上均有显著优势[11]；但也有研究结果表明，恶性肿瘤解剖性肝切除的无瘤生存时间虽稍优于非解剖性肝切除，但两者的总体生存率并无明显差异。腔镜下困难部位肝脏恶性肿瘤切除在保证无瘤边界和足够的阴性切缘方面难度更大。对于肝功能较好、病灶局限于单个肝段的病例，适宜于施行解剖性肝段切除。对于肝后上部较大的肿瘤，无需勉强行单一肝段切除，可考虑行联合肝段切除，尤其是对于肝功能较好，剩余肝脏体积足够的患者，联合肝段切除还能最大程度的保证肿瘤的切缘。但对于肝硬化较重，残余肝脏体积不够的患者可考虑行非解剖性肝切除以尽量保留更多肝实质。
肝尾状叶位置较为特殊，处于三个肝门之间，周围解剖结构复杂，即使在开腹手术中也是极为困难，一般需要联合左右半肝切除来显露尾状叶或从肝脏正中剖开行尾状叶切除。年Dulucq等首次报道结肠癌肝转移行腹腔镜肝尾状叶切除；年Nguyen等统计了例腹腔镜肝切除手术中，尾状叶切除仅为18例；年Chady又分享了5例完全腔镜尾状叶切除，到目前为止全世界报道的腹腔镜下尾状叶切除总例数不超过50例。总体上腔镜下尾状叶切除病例报道较为零散，没有大规模多中心统计样本，且所谓的尾状叶切除往往只是尾状叶的部分切除，包括单独Spiegel叶的切除，Spiegel叶联合腔静脉旁部切除，或者单纯尾状突的切除，腔镜下完全的尾状叶(CouinandⅠ段)切除极其罕见。对肿瘤主要位于Spiegel叶或腔静脉旁部的患者，通常采用左侧入路，其实由于腔镜镜头与尾状叶水平方向一致，往往比开放手术均有更好地视野。充分离断左肝周韧带，将左肝向右上翻起，尾状叶肿瘤在腹腔镜下有良好的显露。同时向右侧牵引肝十二指肠韧带，即可较好地解剖处理来自左侧肝蒂的Glisson系统。在解剖离断左侧肝短静脉将尾状叶从下腔静脉前方分离后，利用CUSA离断从容切除肿瘤。而位于尾状突的肿瘤则选择右侧入路，肝实质解离一般从尾状叶头侧向尾侧进行，自Rouviere沟持续向内向下，首先显露处理门脉至尾状叶肝蒂，然后处理肝实质离断过程中遇到的肝静脉分支。左右联合入路则适用于完整尾状叶的切除。现有的临床资料和数据均显示腔镜下单独尾状叶切除是完全可行和安全的。
达芬奇机器人由于其放大倍数，3D成像，操作灵活等优势在腔镜外科领域得到了极大，国内外也有将其应用于困难部位肝脏切除术中的报道[12]，但总体而言，其与腹腔镜下肝切除术而言并没有特别的优势，且费用昂贵，一般并不作为困难部位肝切除的首选。
综上所述，LH已取得长足的进步和发展，腹腔镜下困难部位肝切除术也已相对成熟起来，只要具备丰富的腹腔镜肝切除手术经验，术前进行周密的影像学检查评估，选择合适的手术入路，术中精细解剖，行腹腔镜肝脏困难部位切除是安全可行的。
参考文献（略）
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