第十三节血证
凡因人体的阴阳平衡失调，造成血液不循经脉运行，上溢于口、鼻、眼、耳诸窍，下泄于前后二阴或渗出肌肤，形成的一类出血性疾患，统称为血证。血证包括衄血、咳血、呕血、便血、尿血、紫斑等。凡血液不循经脉运行而溢于口、鼻、眼、耳诸窍者称为衄血，如鼻衄、齿衄等；因损伤肺及气道络脉而引起痰血相兼、唾液与血液同出的病证称为咳血；血从胃或食道而来，从口中吐出的病证称为吐血；血从肛门而出，在大便前或大便后下血的病证称为便血；从尿道尿出血液或尿中夹有血丝、血块而无疼痛者称为尿血；血溢于肌肤之间，皮肤出现青紫瘀斑、瘀点的病证称为紫斑或肌衄。
关于血证古代医家多有论述，《内经》在病因病理方面论述较多，如《素问·至真要大论》说:“太阳司天，寒淫所胜……血变于中，发为痈疡，民病厥心痛、呕血、血泄、鼽衄。”《素问·举痛论》说:“怒则气逆，甚则呕血。”这些论述指出血证病因有外感因素、七情因素等。隋代巢元方《诸病源候论》中多处论述了有关血证的病因证候，如其中《血病诸候》论述了九种出血性病证的证候和病因。关于血证的治疗，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》提出用泻心汤、柏叶汤及黄土汤辨证治疗吐血、衄血及便血等。《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。唐容川《血证论》提出血证治疗四大法，即止血、消瘀、宁血、补虚，目前仍是临床医家治疗血证经常使用的方法。
外感六淫、饮食不节、情志内伤、烦劳过度、大病久病之后均可引起血液不循经脉运行，溢于脉外而致血证的发生。宋代《济生方·吐衄》强调血证“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，说明火热在血证发病中的作用。《灵枢·百病始生》曰:“猝然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”强调其发病与饮食、起居、劳力等因素有关。
1.外感六淫外邪侵袭，以风热、燥、火之邪为主，损伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄；湿热之邪，侵及肠道，络伤血溢，从下而泄可致便血；热邪留滞，侵及下焦，损伤尿道，络脉受损，导致尿血。
2.饮食不节过食辛辣或饮酒过多，一则损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血溢脉外而致出血；二则湿热蕴积胃肠，化火扰动血络而外溢，形成衄血、吐血、便血。
3.情志内伤情志不舒，郁怒伤肝，肝火偏盛，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血；肝气郁滞，气郁化火，木火刑金，而致衄血、咳血。
4.烦劳过度烦劳伤神，耗伤心阴，心火亢盛，热移小肠，迫血下行而致尿血；劳欲过度，肾阴亏损，相火妄动，迫血妄行而成尿血；体劳过度，损伤脾气，脾不统血，气虚失摄，血无所归，血溢脉外而致吐血、衄血、尿血等。
5.病后诱发大病久病，正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而致出血；久病热病，阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致出血；久病入络，血脉瘀阻，流行不畅，致血不归经而发生出血。
出血的病因虽然复杂，但大多与火或气有关，《景岳全书·血证》指出:“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”血证的共同病机为火热偏盛、迫血妄行和气虚失摄、血溢脉外这两大方面。在火热之中，又有实火及虚火之分。外感风热燥火、湿热内蕴和肝郁化火等均属实火；而阴虚之火则属虚火。在气虚之中，又分为单纯气虚和气损及阳而致阳气虚衰等两种情况。从证候虚实上来说，由火热亢盛所致者属于实证，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者属于虚证。从病机变化上来说，又常发生实证向虚证的转化。
现代医学中许多急慢性疾病所引起的出血都可归属于中医血证。如呼吸系统疾病中的支气管扩张、肺结核等所引起的咳血；循环系统疾病中的二尖瓣狭窄等所引起的咳血；消化系统疾病中的胃及十二指肠溃疡、肝硬化、溃疡性结肠炎等所引起的呕血、便血；泌尿系统疾病中的急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾结核等所引起的尿血；血液系统疾病中的特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜及其他出血性疾病所引起的皮肤、黏膜和内脏的出血等，均可按血证进行辨证论治。
1.支气管扩张多发生在幼年；常继发于麻疹、百日咳后的支气管炎；慢性反复咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血；两肺下部可闻及固定性湿啰音；高分辨CT(HRCT)显示支气管扩张的异常影像学改变可确诊。
2.肺结核常有咳嗽，多干咳或少痰，不同程度的咯血；有低热、乏力、盗汗等结核全身中毒症状；湿啰音多位于肺上部；X线检查有肺结核特征；结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性；痰结核菌培养阳性是诊断肺结核的主要依据。
3.二尖瓣狭窄常有呼吸困难，可有咳血甚或咳粉红色泡沫样痰；心尖区有隆隆样舒张期杂音；第一心音亢进和开瓣音；可有肺动脉高压和右心室增大的心脏体征；X线及心电图显示左心房增大；超声心动图检查可确诊。
4.胃及十二指肠溃疡发作有季节性，多发生于秋冬和冬春之交；有慢性、周期性、节律性上腹痛史；部分以出血、穿孔等并发症为首发表现；X线钡剂检查出现龛影是诊断的可靠依据；胃镜检查优于X线钡剂检查。
5.肝硬化有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；肝功能减退多有出血倾向，表现为牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血等，肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成有确诊价值。
6.溃疡性结肠炎多呈反复发作慢性病程；表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛；X线钡剂灌肠检查和结肠镜检查有特征性改变。
7.急性肾小球肾炎于链球菌感染或其他细菌感染之后2~3周发病；有血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常表现；尿沉渣检查可见多量红细胞，甚至有红细胞管型。
8.肾结核有尿频、尿急、尿痛，一般抗菌药治疗无效；尿培养结核菌阳性，尿沉渣可找到结核抗酸杆菌；血清结核杆菌抗体测定阳性；静脉肾盂造影可发现结核病灶X线征象；部分患者可有肺、睾丸等肾外结核。
9.特发性血小板减少性紫癜广泛出血累及皮肤黏膜及内脏；多次检查血小板计数减少；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；血小板相关抗体(PAIg)及血小板相关补体(PAC3)阳性；血小板生存时间缩短。
10.过敏性紫癜发病前1~3周有低热、咽痛、全身不适或上呼吸道感染史；典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛和血尿；血小板计数、血小板功能及凝血检查正常。
血证的治疗，应先辨其病证，然后探寻发病原因及病位所在；其次辨明其虚实轻重而后治之。临证治疗血证多以治火、治气和治血为基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；实火亢盛，扰动血脉者当凉血止血；气虚失摄，出血不止者当补血摄血；瘀血阻滞，血难归经者当活血止血。同时在血证的不同阶段，可采用止血、消瘀、宁血和补虚四大治法。
一、鼻衄
1.风热伤肺证
症状:鼻燥而衄，血色鲜红，恶寒发热，口干咽燥，咳嗽痰黄，舌质红，苔薄黄，脉数。
治法:清肺泄热，凉血止血。
方药:桑菊饮加减。咽喉痛者，可加玄参、马勃清热利咽；口渴咽燥甚者，可加麦门冬、沙参、天花粉养阴润燥生津；咳嗽甚者，可加浙贝母、橘红润肺化痰止咳。
2.肝火上炎证
症状:鼻衄目赤，烦躁易怒，头痛眩晕，口苦耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法:清肝泻火，凉血止血。
方药:龙胆泻肝汤加减。便秘者，可加大黄通腑泄热；阴液亏耗者，可加麦冬、玄参、生地黄滋阴增液。
3.胃热炽盛证
症状:鼻衄色红，鼻燥口臭，胃脘不适，口渴引饮，烦躁不安，便秘，舌质红，苔黄，脉数。
治法:清胃泻火，凉血止血。
方药:玉女煎加减。便秘者，可加大黄通腑泄热；口渴者，可加沙参、天花粉、石斛养阴清热，益胃生津。
4.气血亏虚证
症状:鼻衄或兼肌衄、齿衄，血色淡红，神疲乏力，心悸气短，夜难成寐，面白头晕，舌质淡，苔白，脉细或弱。
治法:益气摄血。
方药:归脾汤加减。出血量多者，可加侧柏叶、蒲黄炭收敛止血；血虚甚者，可加阿胶、桑椹补血生血。
二、齿衄
1.胃火炽盛证
症状:齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛，口渴欲饮，头痛，口臭，大便秘结，舌质红，苔黄，脉洪数。
治法:清胃泻火，凉血止血。
方药:清胃散合泻心汤加减。烦渴者，可加知母、天花粉、石斛清热泻火，除烦止渴；便秘者，可加大黄、芒硝泄热通便。
2.阴虚火旺证
症状:齿衄血色淡红，齿摇龈浮，头晕目眩，舌质红，苔少，脉细数。
治法:滋阴降火，凉血止血。
方药:知柏地黄丸合茜根散加减。阴虚潮热者，可加胡黄连、地骨皮清退虚热，凉血止血。
三、咳血
1.燥热犯肺证
症状:喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有发热，咳痰不爽，舌质红，苔薄黄，脉数。
治法:清热润肺，宁络止血。
方药:桑杏汤加减。外感风热，发热头痛，咳嗽咽痛者，加金银花、连翘、牛蒡子辛凉解表，清热利咽；燥伤津液，口干鼻燥，咳痰不爽者，加麦门冬、天门冬、石斛养阴润燥。
2.阴虚肺热证
症状:咳嗽少痰，痰中带血，或血色鲜红，反复咳血，口干咽燥，两颧红赤，潮热盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
治法:滋阴润肺，凉血止血。
方药:百合固金汤加减。反复咳血量多者，可加阿胶、三七养血止血；潮热颧红者，可加青蒿、地骨皮、白薇清退虚热；盗汗者，可加糯稻根、五味子、浮小麦、牡蛎敛汗固涩。
3.肝火犯肺证
症状:咳嗽阵作，痰中带血，或纯血鲜红，胸胁牵痛，烦躁易怒，口苦目赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法:清肝泻肺，凉血止血。
方药:泻白散加黛蛤散加减。烦躁易怒，口苦目赤者，可加丹皮、山栀子、黄芩清肝泻火；咳血量多，血色鲜红者，可用犀角地黄汤冲服云南白药，以清热泻火，凉血止血。
四、吐血
1.胃中积热证
症状:胃脘灼热作痛，吐血鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，便秘而黑，口臭，舌质红，苔黄而干，脉数。
治法:清胃泄热，凉血止血。
方药:泻心汤合十灰散加减。恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；胃中灼热感明显者，可加生石膏、山栀子清泻胃火；口干渴者，可加沙参、麦门冬、玉竹、石斛益胃生津。
2.气虚血溢证
症状:吐血缠绵不止，时轻时重，血色淡暗，体倦神疲，面色苍白，心悸气短，舌质淡，苔白，脉细弱。
治法:益气摄血。
方药:归脾汤加减。气损及阳，脾胃虚寒，症见畏寒肢冷，自汗便溏者，可用黄土汤温经摄血；出血过多，气随血脱，症见四肢厥冷，汗出脉微者，应急服独参汤，以益气固脱。
3.肝火犯胃证
症状:吐血色红或紫暗，脘胁胀痛，目赤口干，烦躁易怒，寐少梦多，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法:泻肝清胃，凉血止血。
方药:龙胆泻肝汤加减。胁痛明显者，可加香附、延胡索理气活血止痛；吐血不止，胃脘刺痛者，加十灰散、三七以凉血止血，活血定痛。
五、便血
1.肠道湿热证
症状:便血鲜红，大便不畅，腹痛，口苦，纳差，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法:清热化湿，凉血止血。
方药:地榆散合槐角丸加减。纳差者，可加陈皮、砂仁理气醒脾；腹痛者，可加莱菔子、郁金行气止痛。
2.脾胃虚寒证
症状:便血紫暗或色黑，脘腹隐痛，喜按喜暖，便溏纳差，畏寒肢冷，面色无华，神疲懒言，舌质淡，苔白，脉细。
治法:温阳健脾，养血止血。
方药:黄土汤加减。便血不止者，可加花蕊石、三七化瘀止血；畏寒肢冷者，可加炮姜、鹿角霜、艾叶温阳止血。
六、尿血
1.下焦热盛证
症状:小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，苔薄黄，脉数。
治法:清热泻火，凉血止血。
方药:小蓟饮子加减。尿血量多者，可加小蓟、白茅根凉血止血；口渴者，可加石斛、知母、黄芩清热生津；心烦少寐者，可加黄连、夜交藤、酸枣仁清热泻火，养心安神。
2.脾不统血证
症状:久病尿血，面色无华，体倦食少，气短声低，或兼见皮肤紫斑、齿衄，舌质淡，脉细弱。
治法:补中健脾，益气摄血。
方药:归脾汤加减。气虚下陷，小腹坠胀者，可加升麻、柴胡，也可合用补中益气汤以益气升阳。
3.肾虚火旺证
症状:小便短赤带血，头晕耳鸣，颧红潮热，神疲，腰膝酸软，舌质红，少苔，脉细数。
治法:滋阴降火，凉血止血。
方药:知柏地黄丸加减。心烦失眠者，可加黄连清心安神；头晕目眩者，可加石决明、菊花平肝潜阳。
4.肾气不固证
症状:久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，腰脊酸痛，神疲乏力，舌质淡，脉弱。
治法:补益肾气，固摄止血。
方药:无比山药丸加减。腰脊酸痛，畏寒神疲者，可加鹿角片、狗脊补肾助阳；尿血量多者，可加花蕊石、蒲黄炭、三七收敛止血。
七、紫斑
1.血热妄行证
症状:皮肤青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，发热口渴，溲赤便秘，烦躁不安，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法:清热解毒，凉血止血。
方药:犀角地黄汤加减。发热，出血广泛者，可加生石膏、龙胆草、紫草清热泻火，凉血止血；腹痛，便血者，可加白芍、甘草、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血。
2.气不摄血证
症状:久病不愈，紫斑反复出现，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白，食欲不振，舌质淡，苔白，脉细弱。
治法:补气摄血。
方药:归脾汤加减。肾气不足，腰膝酸软者，加山茱萸、菟丝子、山药补益肾气。
3.阴虚火旺证
症状:皮肤青紫斑点或斑块，时发时止，常伴齿衄、鼻衄、月经过多，两颧红赤，心烦口渴，手足心热，潮热盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
治法:滋阴降火，宁络止血。
方药:茜根散加减。潮热者，可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热；盗汗者，可加五味子、煅龙骨、煅牡蛎敛汗固涩。
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