肾病良方——清心莲子饮
最近在肾病科，清心莲子饮是经常碰到的一张方子，今天邵老师查房又提到这张方，说给一位门诊顽固蛋白尿病人吃效果挺好。本来感觉这首《和剂局方》里的方子四平八稳没啥新意，没怎么重视，邵老师这么一说，引起了我的兴趣。问了一下邵老师这张方怎么用，答曰“治疗气阴两虚，虚火上炎，肾病病人见到乏力、腰酸、腿软、烦躁、焦虑就可以考虑。常把方中黄芩改柴胡，调畅气机，以麦冬、柴胡、地骨皮、莲子肉为主药。黑龙江的国医大师张琪先生，有类似经验。”
回来一查，这首方还真是挺“热门”，知网上发了好多文章:
看看这些文章，尤其是临床观察的文章，有效率至少80%，90%以上的比比皆是，有的高的超出我们的基本常识。不过话说回来，选择入组的病人都是符合清心莲子饮方证的，有效率应该接近%。不管别人咋说，还是我们自己去研究一下这张方，才能进一步鉴别、借鉴、验证，进而用好这张方，以解决临床问题。
先看清心莲子饮的来源《太平惠民和剂局方》是怎么介绍此方的：
组成：黄芩、麦门冬（去心）、地骨皮、车前子、甘草（炙），各半两；石莲肉（去心）、白茯苓、黄芪（蜜炙）、人参，各七两半。
炮制：上为散。
主治：治心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁，是致小便白浊，或有沙膜，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血，或因酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克，口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，男子五淋，妇人带下赤白；及病后气不收敛，阳浮于外，五心烦热。药性温平，不冷不热，常服清心养神，秘精补虚，滋润肠胃，调顺血气。
用法用量：每三钱，麦门冬十粒，水一盏半，煎取八分，去滓，水中沉冷，空心，食前服。发热加柴胡、薄荷煎。
《万病回春·浊证门》对此方也有记载，主治与《局方》所述大致相同。
日本医家浅田宗伯在《勿误方函口诀》中说：“此方治上焦虚火亢盛，下元失守，气淋白浊等症。遗精症用桂枝加龙骨牡蛎汤之类不效，属上盛下虚者，宜此方。若心火炽盛，妄梦失精者，宜龙胆泻肝汤。此方以调和脾胃为主，故不治淋疾下疳者。与后世方之五淋汤、八正散相比较，本方用于虚候者。《名医方考》记载有治劳淋之效。加藤谦斋用于小便余沥者。余数年历验对劳伤发淋者，疝气等小便虽通，但余沥不尽者有效。又咽干，小便余涩不尽此方尤当。补《外科正宗》主治之不足。”
而《汉方诊疗实际》没怎么谈病机理论，直言“此方以四君子汤为基础组成之方剂，平素胃肠弱，用地黄剂又碍食欲，大便又稀，有碍于胃肠者用之。其目标为尿淋漓不尽，或尿欲出不出，精神差者用之效佳。亦常用尿漏者。与八味丸证相似，本方偏于胃肠虚弱，寒证并有神经质者。”
与八味丸证鉴别：八味丸证残尿感，足心烦热，脾胃不虚，手掌烦热。
与猪苓汤证鉴别：猪苓汤证尿意频数，实热之证，小便赤浊。
《汉方辨证治疗学》一书在“肾盂肾炎”一节亦提到此方，认为“此方用于偏虚证的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎，症见胃肠虚弱，食欲不佳，恶心，腹泻，倦怠感等，以及尿频，小便不尽感，尿混浊者。”这种说法已经比较明了了。
《临床应用汉方处方解说》一书认为，本方“用于略虚之慢性泌尿系疾患。主要用于肾结核、慢性淋疾、慢性膀胱炎、慢性肾盂肾炎、带下等；亦可应用于神经衰弱、糖尿病、口腔炎等。”这与知网上查到的一些当代老中医运用此方经验介绍比较一致。
应用目标为：上盛下虚。所谓上盛下虚，乃上焦心热盛，下焦肾气虚，上下失调，表现下焦泌尿系症状者。即以尿意频数，尿混浊，遗精，遗尿，尿不尽等；妇人带下，量多如米汁者；糖尿病兼神经症而体衰，食少，周身倦怠等为其目标。
《解说》一书给出的方解是“以清解上焦心肺之火，补脾胃与肾之药剂相伍而组成。麦冬、莲子肉清心热，兼补心气；车前子、地骨皮凉心热，并利小便；人参、黄芪、地骨皮、黄芩、麦冬相伍清肺热，补肾气；人参、茯苓、甘草补脾胃。”
我们还可以把该方按照功能单位大致拆分为两大药群，一组为人参、黄芪、茯苓、甘草、莲子肉，即益气补脾肾药群；一组为麦冬、茯苓、黄芩、地骨皮、车前子，即清热利小便药群。（当然，茯苓、甘草、莲子肉、麦冬可有双重乃至多重作用。）
基于以上的分析，我们可以基本断定，本方的常见适应人群为体质相对偏虚人群（以气虚为主），当该人群患有泌尿系疾患（如泌尿道感染），病程相对较长，往往迁延难愈、反复发作。这时，本方是较好的选择。同时，一些患有泌尿道疾患（如慢性肾炎、肾病综合征）病人病情迁延，长期蛋白尿、血尿导致肾脏损伤、免疫功能下降病人，除烦热、小便不利外，出现了乏力、纳呆、腿软等气虚表现（脾虚为主），本方也不失为一个较好的选择。总之，这张方，很好的体现了调体质与治疾病相结合的中医诊疗思路。当然，这样解释不见得最合理，但是相对容易掌握并应用本方。
大塚敬节在《汉方诊疗三十年》中有将清心莲子饮用于“肺结核合并骨盆结核和肾结核”的治疗过程中。下面引用一则矢数道明先生的案例，很有参考价值：
（慢性肾盂肾炎）52岁男子。主诉自半年前发热，尿频数，尿涩痛，诊为大肠杆菌所致之肾盂肾炎，服药不久即愈。数日后再度恶寒发高烧，经注射与内服药热解。不久又出现同样症状，发热，尿混浊，排尿涩而不快。其后虽未出现高热，尿仍浑浊，排尿不适。大小便后皆残留不尽，因无力排出之故。颜面苍白，体瘦而衰，周身倦怠甚，无精神。皮肤肌肉软弱而弛缓，脉弱，舌苔白。腹部软弱凹陷，脐下更无力。拟投八味丸，但由于胃肠虚弱，故予清心莲子饮方为宜。自服用清心莲子饮，食欲增，倦怠解，小便清澄，体充实，服用3个月废药。《汉方治疗百话》
相信这张方对比较熟悉八正散、五淋汤、小蓟饮子等清热剂的我们来说，是一个有益的补充。最后，尝试编一首方歌，方便总结记忆：
清心莲子用麦冬，
参芪苓草车前同，
黄芩地骨配莲肉，
泌尿顽疾可收功。
年4月18日
欢迎补充赐教。
陈萌欢迎补充赐教
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